Aunque hoy día muchos han oído hablar ─incluso han recibido formación─ en Tratamiento Táctico de Heridos en Combate [Tactical Combat Casualty Care (TCCC)], puede que alguien no sepa que han sido necesarios 20 años para llegar hasta donde estamos ─y aún queda camino por recorrer─. El TCCC se inició estrictamente por y para el ámbito militar, aunque algunos de sus avances son aplicables ─y así se hace─ también en el ámbito civil. Su objetivo siempre ha sido claro: «salvar vidas en el campo de batalla». El TCCC no nació para convertirse en una marca o producto comercial, sino todo lo contrario. Se trata de toda una filosofía que pertenece a la Humanidad y cuyo éxito radica en su máxima difusión para que se llegue a aplicar siempre que sea necesario, siempre que haya una vida que salvar. Para explicarnos sus orígenes y evolución nadie mejor que Frank Butler.

(Artículo publicado en el número de OCT17 de la revista gratuita Tactical Online)

DERECHOS DE AUTOR: Este artículo es una traducción de su original en inglés, Two Decades of Saving Lives on the Battlefield: Tactical Combat Casualty Care Turns 20, publicado en el Volumen 17, Edición 2, de Verano 2017, de la Journal of Special Operations Medicine (JSOM) [Revista de Medicina de Operaciones Especiales], realizada con la autorización de la actual editora de la JSOM, la TCol. Michelle DuGuay Landers. Todos los artículos publicados en la Journal of Special Operations Medicine están amparados por la legislación estadounidense en materia de propiedad intelectual y no está permitida su reproducción, distribución, transmisión, exposición, o publicación por otros medios sin el consentimiento previo por escrito de Breakaway Media, LLC. Para ello contacte con editor@JSOMonline.org.

Actualizaciones TCCC

Una Serie en Desarrollo

Dos Décadas Salvando Vidas en el Campo de Batalla:

el Tratamiento Táctico de Heridos en Combate [Tactical Combat Casualty Care (TCCC)] cumple 20 años

Por Frank K. Butler (traducido por Jorge Tierno Rey, Capitán de Infantería de Marina)

Doctor en Medicina, Miembro de la Academia Estadounidense de Optometría [Fellow of the American Academy of Optometry (FAAO)], Miembro de la Sociedad estadounidense de Medicina Hiperbárica y Submarina [Fellow of Undersea and Hyperbaric Medicine (FUHM)]

RESUMEN

Antecedentes: Hace veinte años que se publicó en esta revista el primer artículo sobre Tratamiento Táctico de Heridos en Combate [Tactical Combat Casualty Care (TCCC)]. Dado que el TCCC es básicamente un conjunto de directrices sobre buenas prácticas en el tratamiento prehospitalario de heridas adaptadas para su uso en el campo de batalla, la existencia de una revista dedicada específicamente a la sanidad militar supuso una gran ventaja para la presentación inicial del TCCC en las Fuerzas Armadas estadounidenses. Métodos: A lo largo de las dos décadas siguientes, que incluyen el período de tiempo ininterrumpido más largo de conflicto armado en la historia de EE.UU., el TCCC evoluciona constantemente a medida que va aumentando la base de evidencias sobre el tratamiento prehospitalario de heridas y se van recibiendo comentarios por parte del personal sanitario que lo aplica. Resultados: El TCCC ha asumido un papel de liderazgo en la defensa de los avances en el tratamiento de heridos en el campo de batalla, tales como el uso activo de torniquetes y vendajes hemostáticos para controlar la hemorragia externa potencialmente letal; técnicas mejoradas de resucitación por fluidos en heridos con choque hemorrágico; mayor énfasis en el posicionamiento de la vía aérea y en la vía aérea quirúrgica para tratar las heridas en la vía aérea; una analgesia en el campo de batalla más rápida, segura y eficaz; el aumento en el uso del acceso vascular intraóseo cuando sea necesario; antibióticos en el campo de batalla; y la combinación de buenas prácticas sanitarias con buenas tácticas de pequeña unidad. Con el apoyo continuo de la revista Medicina Militar [Military Medicine], estos avances y la base de evidencias que los respalda fueron presentados a las partes implicadas en la aplicación del TCCC. Propuestas/Efectos: En la actualidad ─20 años después─ se ha comprobado que el TCCC supone una reducción sin precedentes en el número de muertes evitables en combate en aquellas unidades militares que han adiestrado a todos sus miembros en el TCCC. Como consecuencia de este probado éxito, el TCCC se ha convertido en el estándar para el tratamiento de heridos en el campo de batalla tanto en las Fuerzas Armadas estadounidenses como en las de muchas naciones aliadas. Además los miembros del Comité de TCCC [CoTCCC] y el Sistema Conjunto de Tratamiento de Heridos [Joint Trauma System] trabajan estrechamente con sus colegas del ámbito civil a través de iniciativas tales como el Consenso de Hartford, la campaña de la Casa Blanca «Detén el Sangrado» [Stop the Bleed] y el desarrollo de cursos basados en el TCCC de la Asociación Nacional estadounidense de Técnicos Sanitarios de Emergencias [National Association of Emergency Medical Technicians (NAEMT)] para garantizar que los avances en el tratamiento prehospitalario de heridos iniciados por los militares en el campo de batalla se traducen a la práctica civil en las calles de EE.UU. Los incidentes de tirador activo, los atentados terroristas con artefactos explosivos y las heridas del día a día que se producen en los accidentes de tráfico y en la violencia criminal presentan el potencial para salvar muchas vidas más en el sector civil. Junto con los otros componentes del Sistema Conjunto de Tratamiento de Heridos [Joint Trauma System] del Ministerio de Defensa estadounidense, el Comité de TCCC y el Grupo de Trabajo de TCCC [TCCC Working Group] han sido reconocidos como un recurso nacional y seguirán abogando por los avances relativos a las mejores prácticas para el tratamiento de heridos en el campo de batalla a medida que se identifiquen oportunidades de mejora.

Este artículo está dedicado al Dr. Norman McSwain, una de las figuras centrales en el desarrollo del Tratamiento Táctico de Heridos en Combate [Tactical Combat Casualty Care (TCCC)]. El Dr. McSwain fue un grande en la cirugía de emergencias [trauma surgery], un líder mundial en el tratamiento prehospitalario de heridos y un amigo para todo al que conoció. Después de establecerse la conexión inicial entre el Dr. McSwain y el TCCC a través del Almirante Mike Cowan, entonces Comandante del Instituto de Formación y Preparación Sanitaria de Defensa [Defense Medical Readiness Training Institute] en San Antonio, Texas, el Dr. McSwain se convirtió en ese momento en un influyente colaborador y defensor de los conceptos en constante evolución del TCCC. Los avances tanto clínicos como organizativos que ha experimentado el TCCC a lo largo de los últimos 20 años se deben en gran medida a este destacado cirujano e inspirador líder.

Introducción

Hace veinte años que se publicó en la revista Medicina Militar [Military Medicine] el primer artículo sobre el TCCC. Dado que el TCCC es básicamente un conjunto de directrices sobre buenas prácticas en el tratamiento prehospitalario de heridos adaptadas para su uso en el campo de batalla, la existencia de una revista dedicada específicamente a la sanidad militar supuso una gran ventaja para la presentación inicial del TCCC en las Fuerzas Armadas estadounidenses. Los novedosos conceptos que se presentaron en el primer artículo sobre el TCCC eran muy diferentes a las prácticas de por aquel entonces en el tratamiento prehospitalario de heridos tanto civil como militar. Puesto que el TCCC se desarrolló específicamente para su uso en el campo de batalla, el gran número de lectores militares de la revista Medicina Militar la convertían en la revista ideal para publicar al respecto.

El Replanteamiento del Torniquete y la Necesidad del TCCC

La necesidad del TCCC surgió por primera vez tras el reconocimiento de una sorprendente paradoja en el tratamiento prehospitalario de heridos en el ámbito militar a principios de los años noventa ─1990─. Quedó documentado que las hemorragias en extremidades fueron la principal causa de muerte evitable entre los heridos en combate en Vietnam.¹ Si el 7’4 % de índice de muertes por hemorragias en extremidades ─porcentaje del total de muertos en combate─ del estudio de Maughon (193 de un total de 2.600 muertos) se extrapola al número total de militares estadounidenses muertos en Vietnam (46.233), el número estimado de muertes evitables por hemorragias en extremidades en ese conflicto ascendería a 3.421, una cifra impactante. Durante el conflicto de Vietnam las Fuerzas Armadas (FAS) estadounidenses no disponían ni de un Registro de Heridos del Ministerio de Defensa (MINISDEF) ni de un sistema de tratamiento de heridos en vigor, por lo que nadie estaba controlando el número de muertes evitables por hemorragias en extremidades en esa guerra y, por lo tanto, nadie estaba llevando a cabo acción correctiva alguna.

Incluso tras finalizar las hostilidades en Vietnam, siguió sin llevarse a cabo ninguna acción correctiva en las FAS estadounidenses, a pesar de los escritos de Maughon y el Coronel Ron Bellamy, que documentaron este gran número de muertes potencialmente evitables.

Sin lugar a dudas un torniquete bien diseñado puede detener hemorragias en extremidades y evitar la pérdida de vidas por este motivo, siempre y cuando el torniquete se aplique rápidamente y la fuente de la hemorragia no sea tan proximal en la extremidad como para impedir su uso.

A pesar de ello, en los cursos tanto civiles como militares de tratamiento prehospitalario de heridos que se impartían en 1992 se desaconsejaba encarecidamente el uso del torniquete por el temor a que los torniquetes causaran un daño isquémico en las extremidades. Tal afirmación ignoraba completamente el hecho de que los torniquetes se utilizan de forma rutinaria durante los procedimientos quirúrgicos ortopédicos y no se produce daño isquémico en tales escenarios siempre y cuando el tiempo de aplicación del torniquete se ajuste a unas normas aceptables. Por tanto, la aversión al uso del torniquete en 1992 no se basaba ni en evidencias ni en la lógica ─pero era casi universal y posiblemente más de 3.000 soldados estadounidenses pagaron por este error con sus vidas en Vietnam─.

Después de que en 1992 el Programa de Investigación Biomédica [Biomedical Research Program] de Guerra Naval Especial [Naval Special Warfare (NSW)] se diera cuenta de que este aspecto del tratamiento prehospitalario de heridos era un error y tenía que reconsiderarse, una posterior revisión de la literatura pertinente reveló que había muchos otros elementos del tratamiento prehospitalario de heridos que se practicaban por aquel entonces que no estaban debidamente respaldados por las evidencias disponibles ─la resucitación con fluidos, las precauciones con la médula espinal en heridas penetrantes, la analgesia en el campo de batalla, la reanimación cardiopulmonar prehospitalaria y el tratamiento de las heridas en la vía aérea, por enumerar algunos─. Además, a la mayoría de los sanitarios de Operaciones Especiales de la época se les estaba enseñando a realizar procedimientos tales como venodisecciones, pericardiocentesis y toracotomía con sonda pleural en el lugar donde se produce el herido [point of injury] a pesar de la falta de evidencias que acreditasen el beneficio de estos procedimientos realizados por sanitarios de combate en el campo de batalla.

Por ello se llevó a cabo un trabajo de investigación para revisar sistemáticamente los elementos del tratamiento de heridos en el campo de batalla que se practicaban en aquella época y realizar recomendaciones de mejora según se evidenciaran. Este proyecto se inició como un trabajo combinado del Mando de Guerra Naval Especial [Naval Special Warfare Command] y la Universidad de Ciencias de la Salud de los Cuerpos Uniformados [Uniformed Services University of the Health Sciences]; posteriormente se amplió para incluir a todos los componentes del Mando estadounidense de Operaciones Especiales [US Special Operations Command].

Además de una revisión exhaustiva de toda la base de evidencias sobre recomendaciones en el tratamiento prehospitalario de heridos, todas las nuevas propuestas se valoraron en el contexto del caos letal del campo de batalla. En este escenario también se ha de dar importancia al hecho de evitar bajas adicionales y cumplir con éxito la misión de combate que se tenga entre manos.

Los factores específicos del campo de batalla incluyen el hecho de que (1) el enemigo te puede estar disparando activamente mientras atiendes a los heridos ─lo que exige que esta atención se preste rápida y selectivamente─; (2) las intervenciones han de centrarse muy especialmente en las principales causas de muerte evitable en combate ─hemorragia, obstrucción de la vía aérea y neumotórax a tensión─; (3) los tiempos de evacuación pueden prolongarse mucho más que los observados en los Servicios de Emergencias Sanitarias urbanos; (4) los sanitarios de combate están bien entrenados, pero los que trabajan con unidades terrestres suelen tener mucha menos experiencia en el tratamiento de heridos que el personal civil de los Servicios de Emergencias Sanitarias; (5) suelen producirse varios heridos en un mismo incidente; y (6) puede que los sanitarios de combate tengan que atender a sus heridos en entornos exigentes ─desiertos, montañas, agua, operaciones nocturnas─ y por tanto deban disponer de un plan de tratamiento que tenga en cuenta esas condiciones.²

Asimismo, dado que el tratamiento de heridos en el campo de batalla lo proporciona el personal sanitario de combate, los aportes de los sanitarios militares [medics ─Ejército de Tierra─, corpsmen ─Armada─ y pararescuemen (PJs) ─Ejército del Aire─] resultaron fundamentales para esta reevaluación de los estándares en el tratamiento de heridos en el campo de batalla y fueron muchos los aportes que proporcionó este personal.² Al final de este proceso, se remitió el borrador de las primeras directrices de TCCC para su revisión a 26 voluntarios de los ámbitos de la cirugía, la medicina de emergencia y los cuidados intensivos y se tuvieron en cuenta e incluyeron sus comentarios según procediera. Por tanto, el artículo que se publicó en 1996 en la revista Medicina Militar [Military Medicine] comprendía un único conjunto de directrices de tratamiento prehospitalario de heridos que combinaban buenas prácticas de medicina clínica con buenas tácticas de pequeña unidad en la mayor medida de lo posible.

Orígenes

Poco después de la publicación del artículo sobre el TCCC de 1996, se le presentaron los conceptos del TCCC al General de División Les Berger, por aquel entonces Jefe de la Jefatura de Sanidad Operativa del Jefe de Estado Mayor de la Defensa [Chairman of the Joint Chiefs of Staff]. Él se encargó posteriormente de presentar un resumen de estos conceptos tanto al Consejo Superior Asesor de Sanidad Militar [Senior Military Medical Advisory Committee] como al Consejo de Supervisión de la Sanidad Militar [Defense Medical Oversight Committee], dos grupos de altos mandos del MINISDEF estadounidense. Ambos grupos tuvieron una respuesta en general favorable ante la información que se les presentó, pero de las sesiones informativas no salió ningún plan de acción específico.

Más tarde se presentó el conjunto inicial de directrices de TCCC en una serie de conferencias sanitarias tanto civiles como militares para dar a conocer estos nuevos conceptos y recoger los comentarios de una amplia variedad de audiencia sanitaria sobre las recomendaciones que se incluían.

El Coronel Bob Mabry ha definido los retos inherentes al hecho de intentar efectuar cambios en el tratamiento de heridos en el campo de batalla en las Fuerzas Armadas estadounidenses.³ Aunque la serie inicial de presentaciones fue bien recibida y no expuso ningún error conceptual significativo en las recomendaciones de TCCC, no se realizó ningún esfuerzo a nivel MINISDEF para renovar la práctica del tratamiento prehospitalario de heridos en combate.

Así que se puso en marcha un programa de introducción del TCCC unidad por unidad. Se informó sobre el TCCC al Contralmirante Tom Richards, Comandante del Mando de Guerra Naval Especial [Naval Special Warfare Command], el cual aprobó en 1997 las Directrices de TCCC para su uso en las unidades de Guerra Naval Especial [Naval Special Warfare (NSW)]. Más tarde se presentó el TCCC ante los mandos del 75º Regimiento Ranger, la Unidad de Misiones Especiales [Special Missions Unit] del Ejército de Tierra y los Pararescuemen del Ejército del Aire. Estas y algunas otras unidades innovadoras repartidas por todas las FAS estadounidenses eran las únicas usuarias del TCCC al principio de la guerra en Afganistán.⁴

El Comité de TCCC y el Grupo de Trabajo de TCCC

El Comité de TCCC (CoTCCC) ha sido la entidad responsable de los avances realizados en el TCCC más allá de las directrices originales publicadas en 1996.⁴ El primer artículo sobre TCCC indicaba que era fundamental establecer un proceso de actualización de las directrices de TCCC según lo demandaran la experiencia, las nuevas evidencias y la nueva tecnología. Esta necesidad se volvió más urgente con el inicio de las hostilidades en Afganistán en octubre de 2001. Esa guerra, seguida en 2003 por la invasión estadounidense de Irak, generó un flujo constante de información sobre heridos en combate que había que recopilar, evaluar, procesar y tomar medidas correctivas cuando fuera necesario.

Es más, la aceptada existencia de muertes evitables entre los soldados estadounidenses muertos en combate durante los primeros años de la guerra⁵ hacía aún más urgente esta necesidad.

El CoTCCC se financió inicialmente como un trabajo de investigación médica del Mando estadounidense de Operaciones Especiales [US Special Operations Command (USSOCOM)].

En 2001, gracias a los esfuerzos del Capitán de Navío Doug Freer y el Capitán de Navío Stephen Giebner, se fundó el CoTCCC en el Instituto de Sanidad Operativa Naval [Naval Operational Medicine Institute]. Todos los miembros del CoTCCC son voluntarios que realizan sus cometidos en el comité junto con sus otras obligaciones como militares o funcionarios públicos.

Entre sus miembros se incluyen cirujanos de emergencias, médicos de emergencias, médicos y auxiliares médicos de unidades de combate y docentes de sanidad de combate.

El comité también incluye sanitarios de combate ─que son de vital importancia─. Según la tradición y sus estatutos, al menos un 30 % de los miembros del CoTCCC han de ser sanitarios de combate [medics, corpsmen y PJs] ─antiguos o en activo─. Entre los 42 miembros del CoTCCC se encuentran representantes de todos los componentes de las FAS estadounidenses y en la actualidad todos sus miembros han estado desplegados de misión en apoyo de operaciones de combate. Asimismo, eminencias nacionales en el tratamiento de heridos tales como el antiguo Jefe del Cuerpo de Sanidad Pública estadounidense [US Surgeon General] Richard Carmona y el antiguo presidente del Comité de Tratamiento de Heridos [Committee on Trauma] del Colegio estadounidense de Cirujanos [American College of Surgeons] David Hoyt han contribuido con su tiempo y experiencia como miembros del CoTCCC.

En 2007 el CoTCCC se trasladó a la Dirección de Sanidad Militar [Defense Health Board] bajo la dirección de la Sra. Ellen Embry, en funciones de Subsecretaria de Defensa para Asuntos de Sanidad [Assistant Secretary of Defense for Health Affairs] por aquel entonces; posteriormente el Subsecretario de Defensa para Personal y Preparación [Undersecretary of Defense for Personnel and Readiness] trasladó el CoTCCC al Sistema Conjunto de Tratamiento de Heridos [Joint Trauma System (JTS)] en 2013. El Sistema Conjunto de Tratamiento de Heridos se encuentra en el Instituto de Investigación Sanitaria del Ejército de Tierra de EE.UU. [US Army Institute of Surgical Research (USAISR)]. A pesar de encontrarse bajo el mando del Ejército de Tierra, actualmente el JTS actúa como la principal agencia en el tratamiento de heridos del MINISDEF y proporciona recomendaciones sobre tratamiento de heridos a todos los componentes de las FAS estadounidenses así como a los Mandos Combatientes Geográficos [Geographic Combatant Commands (GCC)]. La experiencia ha demostrado que el JTS es claramente el lugar adecuado para que el CoTCCC funcione óptimamente. La Imagen 1 es el logotipo del CoTCCC.

Imagen 1. Logotipo del CoTCCC.

Gracias al incansable esfuerzo del CoTCCC ─y sus miembros de enlace de naciones aliadas, socios de otras agencias y varias organizaciones militares que en su conjunto constituyen el Grupo de Trabajo de TCCC [TCCC Working Group]─ el TCCC se ha ido actualizando regularmente a medida que se encontraban disponibles nuevas tecnologías sanitarias y se iba obteniendo experiencia en el tratamiento de heridos en combate a lo largo de 14 años de guerra.

El CoTCCC divulga sus recomendaciones sobre el tratamiento de heridos en el campo de batalla de varias formas diseñadas para atender múltiples necesidades. Las Directrices de TCCC presentan los conceptos básicos del TCCC de forma esquemática. El Currículo de TCCC está diseñado para transmitir los elementos del TCCC en un formato adecuado para la formación de sanitarios de combate.

Los capítulos de TCCC que se incluyen en el libro de texto de Soporte Vital Prehospitalario de Heridos [Prehospital Trauma Life Support (PHTLS)] ofrecen un análisis de la base de evidencias que respaldan las actuales recomendaciones de TCCC.⁶ La última incorporación a la base de conocimiento de TCCC consiste en la publicación en la Revista de Medicina de Operaciones Especiales [Journal of Special Operations Medicine (JSOM)] de un informe de situación sobre cada nuevo cambio en las Directrices de TCCC. Esta serie de artículos (actualmente 11 en total) proporciona un análisis detallado sobre cada nueva recomendación de TCCC con una amplia revisión de la base de evidencias que respaldan dicho cambio. Desde que la Revista de Medicina de Operaciones Especiales se encuentra incluida en el Index Medicus, los informes sobre cambios en el TCCC que se publican en la revista se convierten en una parte permanente de la literatura médica.

Avances Clínicos en TCCC

La evolución de las prácticas recomendadas en TCCC desde las primeras Directrices de TCCC ha quedado bien documentada en los informes de situación mencionados anteriormente y en otras publicaciones^4,6,7 y en este artículo no se va a reiterar la base de evidencias que respaldan las actuales Directrices de TCCC. Cabe destacar que la actual metodología de TCCC incluye una búsqueda mensual en la base de datos PUBMED centrada en aquellas prácticas que se realizan ─o podrían realizarse─ en el contexto prehospitalario. Por lo tanto, la base de evidencias que se recogen en las publicaciones anteriormente mencionadas incluye estudios tanto del ámbito civil como del militar. En la Tabla 1 se resume lo que era lo último en el tratamiento de heridos en el campo de batalla en 1992 (antes del TCCC). En la Tabla 2 se exponen las recomendaciones de las actuales Directrices de TCCC. Se comprueba que existe muy poco solapamiento entre estos dos conjuntos de recomendaciones, lo que refleja hasta qué punto ha evolucionado el tratamiento prehospitalario de heridos gracias a la metodología del TCCC para el desarrollo de directrices que recojan las mejores prácticas de cada momento.

La Transformación de la Cultura en el Tratamiento de Heridos en el Campo de Batalla

Son cientos las personas que han desempeñado un papel clave a la hora de llevar el TCCC desde el papel a la práctica sanitaria militar durante las pasadas dos décadas. El Dr. Norman McSwain fue uno de los primeros al establecer el vínculo entre el incipiente desarrollo del TCCC y el PHTLS en 1998. El PHTLS trabaja en estrecha colaboración con la Asociación Nacional estadounidense de Técnicos Sanitarios de Emergencias [National Association of Emergency Medical Technicians (NAEMT)] y el Comité de Tratamiento de Heridos [Committee on Trauma] del Colegio estadounidense de Cirujanos [American College of Surgeons]. La inclusión del TCCC en la 4ª Edición del libro de texto de PHTLS fue el primer paso hacia la popularización del TCCC más allá de las pocas unidades de Operaciones Especiales que primero lo utilizaron. Actualmente son 13 los capítulos sobre TCCC que se incluyen en la 8ª Edición Militar del libro de texto de PHTLS. De la actualización de estos capítulos se encarga principalmente el Dr. Stephen Giebner, Capitán de Navío retirado de la Armada estadounidense, Editor de Desarrollo del CoTCCC [CoTCCC Developmental Editor] y primer Presidente del CoTCCC.⁶ La implicación personal del Dr. McSwain como miembro del CoTCCC durante más de una década y su firme apoyo al TCCC en organizaciones sanitarias civiles fue de un valor incalculable para el desarrollo del TCCC, de forma que tanto el Mando estadounidense de Operaciones Especiales [USSOCOM] como el CoTCCC le galardonaron por sus contribuciones para mejorar el tratamiento de heridos en el campo de batalla.

El Coronel John Holcomb, por aquel entonces Comandante del Instituto de Investigación Sanitaria del Ejército de Tierra de EE.UU. [US Army Institute of Surgical Research (USAISR)] y Asesor en Tratamiento de Heridos del Jefe de la Dirección de Sanidad del Ejército de Tierra estadounidense [Army Surgeon General], dirigió a un equipo con personal del USSOCOM, el USAISR y el Sistema de Medicina Forense de las Fuerzas Armadas estadounidenses [Armed Forces Medical Examiner System (AFMES)] que a principios de 2005 documentó que realmente todavía se producía una tasa considerable de muertes evitables, incluso entre las más selectas Fuerzas de Operaciones Especiales.⁵ Este trabajo y las posteriores evaluaciones de torniquetes comerciales y vendajes hemostáticos realizadas por el USAISR fueron en gran medida responsables de que el USSOCOM ordenara la formación y entrega de material de TCCC en todas las unidades de las Fuerzas de Operaciones Especiales y de que el Mando Central de EE.UU. [U.S. Central Command (USCENTCOM)] ordenara que todo militar estadounidense que se desplegara en Afganistán e Irak fuera dotado de un torniquete y un vendaje hemostático. Además, el USAISR contribuyó enormemente a acelerar la formación y entrega de material a las unidades del USSOCOM que eran desplegadas a través de la implementación de la Iniciativa de Transición de TCCC [TCCC Transition Initiative]. El proyecto, dirigido por el Sargento Primero Dom Greydanus, también recibió los comentarios de los usuarios de las unidades tras su regreso de operaciones de combate, lo que proporcionó los primeros datos sobre los resultados de la puesta en práctica del TCCC.⁷ Normalmente es difícil identificar con precisión qué elementos del TCCC salvan vidas. El torniquete es una excepción para tal afirmación genérica. El Coronel John Kragh, cirujano ortopédico en el hospital Ibn Sina de Bagdad, documentó que en su centro sanitario se salvaron 31 vidas gracias al torniquete en un período de 6 meses.⁸ Ese número extrapolado a todas las bajas estadounidenses en Irak y Afganistán indicaba que, hasta 2008, se habían salvado más de 1.000 vidas de militares estadounidenses gracias al torniquete durante los últimos conflictos sin que se constatara la pérdida de ninguna extremidad por isquemia debida a la aplicación del torniquete. Los resultados del Coronel Kragh confirmaron indiscutiblemente los beneficios para salvar vidas de uno de los aspectos más controvertidos del TCCC y contribuyeron a potenciar la rápida difusión de la aceptación del TCCC en todas las FAS estadounidenses.⁴

Tabla 1. Tratamiento de Heridos en el Campo de Batalla en 1992.

Antes de la existencia del Tratamiento Táctico de Heridos en Combate [Tactical Combat Casualty Care (TCCC)], a los sanitarios militares estadounidenses [medics, corpsmen y PJs] se les enseñaba a aplicar el tratamiento de heridos en el campo de batalla según los cursos de tratamiento prehospitalario de heridos que no estaban diseñados para el tratamiento de heridos en combate. De tal forma que en 1995 su formación comprendía lo siguiente:

• Realizar el tratamiento de heridos en el campo de batalla sin tener en cuenta la situación táctica en curso
• No utilizar torniquetes para controlar hemorragias en extremidades, incluso cuando la hemorragia fuera lo suficientemente grave como para poner en peligro la vida
• Tratar una hemorragia externa con presión directa prolongada, impidiendo así que el sanitario pudiera dedicarse a otras heridas o a otros heridos
• No utilizar vendajes hemostáticos (no disponibles todavía en la sanidad de combate)
• Colocar dos vías intravenosas de gran calibre en todos los pacientes con heridas importantes, incluso aunque no exista una necesidad imperiosa de resucitación con fluidos o medicamentos intravenosos
• Tratamiento del choque hipovolémico mediante resucitación con grandes cantidades de fluidos cristaloides (2 litros de solución de lactato de Ringer o solución salina normal) administrados lo más rápidamente posible
• No se tiene una consideración especial con las lesiones cerebrales traumáticas en cuanto a oxigenación y resucitación con fluidos, concretamente la necesidad de evitar hipotensión o hipoxia
• Tratamiento de la vía aérea en heridos inconscientes o hipóxicos mediante intubación endotraqueal, a pesar de la falta de evidencias que respalden la eficacia de esta práctica cuando la realizan los sanitarios en el campo de batalla
• Falta de procedimientos o equipos específicos para evitar la hipotermia y la consiguiente coagulopatía que se produce en heridos en combate
• La analgesia en el campo de batalla se realizaba con morfina intramuscular ─una técnica que se remonta a la Guerra Civil─
• No utilizar técnicas de acceso intraóseo
• No llevar el control de la oxigenación o la frecuencia cardíaca en el lugar donde se produce el herido con oximetría de pulso; no disponer de capacidad para control electrónico en las plataformas de Evacuación de Heridos
• No se utilizan analgésicos por vía no parenteral
• No se administran antibióticos prehospitalarios para heridas abiertas
• No existen recomendaciones en cuanto a qué heridos podrían beneficiarse más del oxígeno suplementario si está disponible durante la evacuación
• Tomar precauciones con la médula espinal en general con todos los pacientes con heridas importantes, sin tener en cuenta las cuestiones tácticas o el mecanismo de la herida

Tabla 2. Tratamiento Táctico de Heridos en Combate [Tactical Combat Casualty Care (TCCC)] en 2016.

Un listado parcial de los elementos del tratamiento de heridos en el campo de batalla según constan en las actuales Directrices de TCCC comprende lo siguiente:

• Atención gradual en el entorno táctico prehospitalario para asegurar que se combinan buenas prácticas sanitarias con buenas tácticas de pequeña unidad
• El uso activo de los torniquetes recomendados por el CoTCCC para el control inicial de hemorragias en extremidades que presenten riesgo para la vida, seguido por su retirada cuando sea factible en las fases de Tratamiento Táctico sobre el Terreno [Tactical Field Care] o de Evacuación Táctica [Tactical Evacuation]
• El uso de los vendajes hemostáticos recomendados por el CoTCCC para controlar hemorragias externas que presenten riesgo para la vida en lugares que no sean susceptibles del uso del torniquete.
• El uso de torniquetes articulares como complemento para el control de hemorragias externas en articulaciones (por ejemplo, axila e ingle)
• Tratamiento inicial de la vía aérea en pacientes con heridas maxilofaciales haciendo que el herido permanezca sentado e inclinado hacia adelante si puede, permitiendo así que la sangre simplemente drene la orofaringe y por tanto despeje la vía aérea
• Realizar una vía aérea quirúrgica mediante el uso de la Cric-Key en el caso de obstrucción de la vía aérea cuando no funcione o no sea factible que el herido adopte una posición de sentado e inclinado hacia delante
• Toracotomía con aguja calibre 14 de 3’25 pulgadas ante la sospecha de un neumotórax de tensión, parche torácico con válvula para heridos con neumotórax abierto, vía intravenosa sólo cuando sea necesario para administrar medicamentos o resucitación con fluidos
• El uso preferencial de un bloqueo salino para la vía intravenosa en lugar de tener que mantener un fluido intravenoso para mantener la vena abierta
• El uso de técnicas intraóseas cuando sea necesario el acceso vascular pero resulte difícil conseguirlo
• El uso temprano de ácido tranexámico en la fase de tratamiento prehospitalario (antes de la resucitación con fluidos) con heridos que corran el riesgo de sufrir o se encuentren ya en choque hemorrágico
• La resucitación prehospitalaria con fluidos que recalca el uso de la Reanimación de Control de Daños con sangre total o componentes sanguíneos en una relación 1:1 de hematíes:plasma tan pronto como sea factible logísticamente, incluso en el entorno prehospitalario
• La reanimación hipotensiva con solución Hextend® (Hospira Inc., Lake Forest, Illinois) cuando no haya disponibilidad de productos sanguíneos
• El alivio más seguro, rápido y eficaz del dolor de las heridas de combate mediante el uso de la estrategia de «Triple Opción» de la analgesia en el campo de batalla que destaca el uso de ketamina y/o baritas de citrato de fentanilo oral transmucosa en lugar de morfina intravenosa para el dolor intenso
• Ondansetrón para náuseas o vómitos derivados de heridas u opiáceos
• Prevención de la hipotermia y coagulopatía secundaria con tecnología mejorada para evitar la pérdida de calor en heridos
• El uso prehospitalario de moxifloxacino o ertapenem para reducir las muertes evitables y la morbilidad por infecciones derivadas de heridas
• El entrenamiento táctico basado en escenarios simulados de tratamiento de heridos en combate para contribuir a que el personal sanitario de combate asimile correctamente que los conceptos del tratamiento de heridos en el campo de batalla ha de ser coherente con las buenas tácticas de pequeña unidad y con las particularidades de cada situación de combate
• El uso del Formulario 1380 del Ministerio de Defensa estadounidense (tarjeta de TCCC para heridos─junio ​​de 2014─) y el Informe Sanitario Post-Acción de TCCC en formato digital para mejorar la documentación del tratamiento prehospitalario

TCCC: Las Evidencias tras 14 años de Guerra

El primer informe sobre el éxito del TCCC en el campo de batalla se publicó en la revista de la Dirección de Sanidad del Ejército de Tierra estadounidense [Army Medical Department Journal] bajo la autoría del cirujano de una unidad del Ejército de Tierra que había participado en el avance hacia Bagdad al principio del conflicto de Irak.⁹ Respecto al torniquete, el autor señalaba que «el torniquete desempeñó un papel decisivo para detener de una forma rápida y eficaz hemorragias bajo el fuego y mantener con vida a un gran número de soldados con graves heridas en las extremidades, con hemorragias arteriales, hasta que finalmente pudieran someterse a cirugía emergente en el Equipo Avanzado de Cirugía [Forward Surgical Team (FST)]». El autor concluía que «la adopción e implementación de los principios de TCCC por parte de la sección de sanidad de la TF 1-15 IN (Fuerza Operativa del 1er Batallón, 15º Regimiento de Infantería, 3ª Brigada de Combate, 3ª División de Infantería [Task Force 1st Battalion, 15th Infantry Regiment, 3rd Brigade Combat Team, 3rd Infantry Division (TF 1-15 IN)] en la OIF 1 (Operación Libertad Iraquí 1 [Operation Iraqi Freedom 1]) tuvo un éxito abrumador».⁹

Seis años más tarde, el Coronel Russ Kotwal, el Brigada Harold Montgomery y otros coautores documentaron que el 75º Regimiento Ranger había logrado la menor tasa de muertes evitables en la historia de la guerra moderna gracias a la implementación del Programa Ranger Primer Interviniente [Ranger First Responder Program (RFRP)], por el que se formó en TCCC a todos los miembros de la unidad.¹⁰ La Unidad de Misiones Especiales del Ejército de Tierra [Army Special Missions Unit] también forma en TCCC a todos sus miembros y en un informe no publicado de 2008 se reflejaba que ellos tampoco habían sufrido muertes evitables entre las bajas de su unidad hasta ese momento.⁴

En un artículo de 2011 Savage y otros coautores declararon que las FAS canadienses habían conseguido su mayor tasa de supervivencia de heridos en la historia y lo atribuían en gran medida a la formación en TCCC de todos sus combatientes, no solo sanitarios.¹¹ En su emblemático artículo de 2012 el Coronel Brian Eastridge y otros coautores analizaron las causas de la muerte en combate de 4.596 militares estadounidenses entre octubre de 2001 y junio de 2011.¹² Entre los resultados reflejados en este documento figuraba que: el 87% de las muertes derivadas del combate se produjeron en el entorno prehospitalario; el 24% de esas muertes eran potencialmente evitables; la hemorragia es la causa predominante de muerte evitable en el campo de batalla; y que el uso del torniquete según establece el TCCC supuso que la tasa de muertos por hemorragias en extremidades en las FAS estadounidenses descendiera desde el 7,8% observado por Kelly al principio de ambas guerras¹³  ─que era básicamente la misma cifra que en Vietnam─ hasta el 2’6% del total de muertos en combate a finales de 2011 ─lo que constituye una reducción del 67% en las muertes por esta causa─.

El cúmulo de evidencias publicadas y la experiencia del campo de batalla han dado lugar a que en este momento todos los elementos de las FAS estadounidenses utilicen el TCCC para atender a sus heridos en combate. Muchas naciones aliadas también han adoptado estos conceptos y algunas de ellas han contribuido significativamente al desarrollo y perfeccionamiento de los conceptos de TCCC.⁴

Continuar Avanzando

Gracias al trabajo conjunto de mandos militares sanitarios y de unidades, cirujanos de las unidades e investigadores perspicaces y a las heroicas acciones de miles de sanitarios de combate [medics, corpsmen y PJs], las FAS estadounidenses han redefinido el tratamiento de heridos en el campo de batalla. Lo que es más y muy importante, el CoTCCC y el Grupo de Trabajo de TCCC han establecido actualmente una metodología gracias a la cual el MINISDEF estadounidense puede garantizar que las prácticas en el tratamiento de heridos en el campo de batalla se ajustan a un proceso continuo de aprendizaje por el que pueden adaptarse rápidamente a nuevas evidencias y experiencias de combate.

Ahora el desafío consiste en conservar los avances que la sanidad militar ha llevado a cabo en nombre de los heridos de nuestra nación. Los avances sanitarios de guerras pasadas se han perdido en los intervalos de paz que les han sucedido y puede que también se pierdan los avances realizados en conflictos recientes a menos que se tomen las debidas medidas para garantizar que estos avances perduran como lecciones aprendidas y no se convierten en lecciones perdidas.¹⁴

Los incidentes de tirador activo, los atentados terroristas con artefactos explosivos y las heridas del día a día que se producen en los accidentes de tráfico y en la violencia criminal presentan el potencial para salvar muchas vidas más en el sector civil mediante el uso de los conceptos de TCCC. Los miembros del Comité de TCCC [CoTCCC] y el Sistema Conjunto de Tratamiento de Heridos [Joint Trauma System] trabajan estrechamente con sus colegas del ámbito civil a través de iniciativas tales como el Consenso de Hartford, la campaña de la Casa Blanca «Detén el Sangrado» [Stop the Bleed]¹⁵ y el desarrollo de cursos basados en el TCCC de la Asociación Nacional estadounidense de Técnicos Sanitarios de Emergencias [National Association of Emergency Medical Technicians (NAEMT)] para garantizar que los avances en el tratamiento prehospitalario de heridos iniciados por los militares en el campo de batalla se traducen a la práctica civil en las calles de EE.UU. Hacer llegar la información a los dirigentes civiles y motivar cambios en el tratamiento de heridos del ámbito civil allí donde la experiencia militar así lo aconseje supondrá nuevos retos, nuevas interacciones y nuevos procesos ─y la publicación Medicina Militar [Military Medicine], la revista que introdujo por primera vez el TCCC en las FAS estadounidenses y aliadas, continuará desempeñando un papel fundamental en este sentido─.

Agradecimientos

El autor agradece encarecidamente el liderazgo, amistad, ayuda e inspiración del difunto Dr. Norman E. McSwain para que el TCCC pasara de ser un conjunto de conceptos prometedores a convertirse en muchos cientos de vidas salvadas tanto de militares estadounidenses y aliados así como de civiles.

Referencias

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2. Butler FK, Hagmann J, Butler EG. Tactical combat casualty care in Special Operations. Mil Med. 1996;161:3–16.
3. Mabry RL, DeLorenzo R. Challenges to improving combat casualty survival on the battlefield. Mil Med. 2014;179:477–482.
4. Butler FK, Blackbourne LH. Battlefield trauma care then and now: a decade of tactical combat casualty care. J Trauma Acute Care Surg. 2012;73:S395–S402.
5. Holcomb JB, McMullen NR, Pearse L, et al. Causes of death in US Special Operations forces in the global war on terror. Ann Surg. 2007;245:986–991.
6. Butler FK, Giebner SD, McSwain N, Pons P (editors). Prehospital Trauma Life Support Manual, Ed 8. Burlington, MA, Jones and Bartlett Learning, 2014.
7. Butler FK, Holcomb JB, Giebner SG, et al. Tactical combat casualty care 2007: evolving concepts and battlefield experience. Mil Med. 2007;172(Suppl 11):1–19.
8. Kragh JF, Walters TJ, Baer DJ, et al. Survival with emergency tourniquet use to stop bleeding in major limb trauma. Ann Surg. 2009;249:1–7.
9. Tarpey MJ. Tactical combat casualty care in Operation Iraqi Freedom. US Army Med Dept J. 2005;38–41.
10. Kotwal RS, Montgomery HR, Kotwal BM, et al. Eliminating preventable death on the battlefield. Arch Surg. 2011;146:1350–1358.
11. Savage E, Forestier C, Withers N, et al. Tactical Combat Casualty Care in the Canadian Forces: lessons learned from the Afghan War. Can J Surg. 2011;59:S118–S123.
12. Eastridge BJ, Mabry R, Seguin P, et al. Death on the Battlefield (2001–2011): implications for the future of combat casualty care. J Trauma Acute Care Surg. 2012;73:S431–S437.
13. Kelly JF, Ritenhour AE, McLaughlin DF, et al. Injury severity and causes of death from Operation Iraqi Freedom and Operation Enduring Freedom: 2003-2004 vs 2006. J Trauma. 2008;64:S21–S26.
14. Butler FK, Smith DJ, Carmona RC. Implementing and preserving advances in combat casualty care from Iraq and Afghanistan throughout the US military. J Trauma. 2015;79:321–326.

15. Jacobs L, Wade D, McSwain N, et al. Hartford Consensus: a call to action for THREAT, a medical disaster preparedness concept. J Am Coll Surg. 2014;218:467–475.

Reimpresión con permiso del artículo original publicado en la revista Medicina Militar [Military Medicine], Vol. 182, Marzo/Abril 2017, e1563. Las opiniones o afirmaciones reflejadas en este documento son las opiniones personales del autor y no han de interpretarse como la versión oficial o el reflejo de las opiniones del Ejército de Tierra o el Ministerio de Defensa estadounidenses.

Este documento cuenta con el visto bueno del Director del Sistema Conjunto de Tratamiento de Heridos [Joint Trauma System] y la Oficina de Relaciones Públicas y la Oficina de Seguridad Operativa del Instituto de Investigación Sanitaria del Ejército de Tierra de EE.UU. [US Army Institute of Surgical Research]. Autorizada su libre difusión pública. doi:10.7205/MILMED-D-16-00214. ©Asociación estadounidense de Sanitarios Militares [Association of Military Surgeons of the US (AMSUS)]. Todos los derechos reservados.