La atención al herido en situación táctica. La Evaluación Primaria (I). Por Juan I. Carrión.

Hola a todos.

Herida de bala en una piernaCon éste quiero iniciar una serie de artículos sobre la atención al herido en situación táctica que completarán los que ya escribí sobre el control de los sangrados en ambiente táctico (torniquetes y agentes hemostáticos). Sin pretender redactar un manual sobre ello, mi intención es la de mostrar una pincelada de lo que este tema puede dar de sí y en el mejor de los casos, despertar en el lector la curiosidad y la necesidad de recibir este tipo de formación dados los tiempos que corren y que parece que irán a peor.

Siempre lo he defendido, es necesaria esta formación en primeros intervinientes (policiales, militares, bomberos, emergencias sanitarias, ciudadanos en general). Las situaciones que pueden presentarse y que pueden requerir de alguna actuación de esta índole no se pueden prever, pero su entrenamiento no se debe dejar a la improvisación del “ya veré lo que hago”. La formación a este respecto es cara, pero más lo es la vida de una persona que necesite de la ayuda de ese primer interviniente. Por favor, no escatimen medios y esfuerzo en estar preparados.

 EL ALGORITMO T.H.R.E.A.T

La actuación del primer interviniente en los escenarios tácticos (agresiones letales individuales, atentados con explosivos, ataques con tiradores activos o escenarios MACTAC [Multi-Assault, Counter Terrorism Action Capabilities] – ataques de índole terrorista coordinados en varios escenarios a la vez) debe estar sujeta a sus capacidades profesionales (no son lo mismo las de un agente de las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad que las de un bombero) y bajo el algoritmo desarrollado por el Consenso de Hartford para estos escenarios civiles: el algoritmo T.H.R.E.A.T.

  • T: Threat suppression – neuTralizar la amenaza
  • H: Hemorrhage control – control de las Hemorragias
  • E.: Rapid Extrication – Rápida Evacuación
  • A: Assessment by medical providers – evAluación médica
  • T: Transport to definitive care – Transporte a centro sanitario.

Como se puede observar, los tres primeros puntos son los que normalmente van a desarrollarse por los primeros intervinientes policiales, y a partir de la Rápida Evacuación del punto “caliente” o de “amenaza directa” a un punto “templado” o de “amenaza no directa” (los dos puntos siguientes) es donde entran en acción los medios de rescate y de medicina de emergencias que se hayan desplazado a la zona. La actuación de estos medios en la zona de “amenaza directa” está totalmente desaconsejada por la falta de preparación táctica y la falta de medios de que disponen para neutralizar la amenaza.

Puede ocurrir que los primeros intervinientes policiales tengan que esperar con los heridos en la zona de “amenaza no directa” hasta que se desplacen al lugar los medios de emergencias sanitarias. En esta espera, su actuación sanitaria, aunque reducida, puede ser realmente salvadora en algunos casos (hemorragias de riesgo vital, obstrucciones de la vía aérea y heridas penetrantes en tórax). Para poder determinar la necesidad o no de estas intervenciones se hace necesario realizar un procedimiento denominado la evaluación primaria.

LA EVALUACIÓN PRIMARIA Y EL MARCH (E)

La evaluación primaria de la víctima es el importantísimo primer paso que se deberá realizar con un herido una vez que la amenaza se ha neutralizado y se ha pasado de una situación “caliente” a una situación “templada” (el peligro no es inmediato aunque no se deben descartar acciones violentas posteriores).

corte

Una lesión aparatosa pero que no hace peligrar de manera inminente la vida del herido

Con esta evaluación primaria lo que se busca es determinar si el herido está sufriendo algún tipo de lesión que haga peligrar su vida de manera inminente, por lo tanto lo que hay que buscar es eso, lesiones de riesgo vital, las cuales no siempre son las más aparatosas visualmente. La sangre es muy llamativa, aún en pequeñas cantidades, por lo que no hay que dejarse llevar por las prisas y atender el primer sangrado que se encuentre (salvo que sea un sangrado claramente de riesgo vital, una arteria seccionada, por ejemplo).

En el ámbito civil, tradicionalmente se ha realizado esta evaluación bajo el algoritmo A-B-C-D-E:

  • A: Airway – vía Aérea
  • B: Breathing – “B”entilación
  • C: Circulatión – Circulación
  • D: Disability – Disfunción
  • E: Exposure/Enviroment – Exposición/Ambiente.

Este algoritmo, que habitualmente ha funcionado muy bien para las emergencias sanitarias civiles, no es de total aplicación en el  escenario táctico debido a la cinemática principal de las lesiones (proyectiles a alta velocidad, generalmente) y, por consiguiente, a la causa principal de muerte evitable en tales situaciones: las hemorragias exanguinantes controlables prehospitalariamente (sangrados de riesgo vital en miembros y en la unión de los miembros con el tronco). Esta carencia ha provocado que se adopte otro algoritmo que es más realista con la idiosincrasia de este tipo de situaciones, el algoritmo M.A.R.C.H.(E).

  • M: Massive bleeding – hemorragias Masivas
  • A: Airway – vía Aérea
  • R: Respiration – Respiración
  • C: Circulation/Shock – Circulación/Shock
  • H: Hypothermia – Hipotermia.
  • (E): Exposure/Evacuation – Exposición/Evacuación. Este punto está puesto entre paréntesis puesto que no en todas las escuelas se introduce dentro de la evaluación primaria. Depende de la filosofía de quién lo imparta que se incluya o se omita.

La evaluación primaria, o proceso de búsqueda de lesiones de riesgo vital que pueden ser controladas prehospitalariamente, debe realizarse punto por punto, respetando el orden en el que se encuentran, ya que ese orden coincide con la probabilidad de muerte evitable que se da en estos escenarios. Además, exige que cuando se encuentre algún problema en uno de los apartados éste sea tratado en el momento, posponiendo la búsqueda de otras lesiones hasta que se haya solucionado éste. En otras palabras, si haciendo la valoración de la M se encuentra una hemorragia de riesgo vital en un brazo, debe atajarse en ese mismo momento antes de continuar con la valoración del resto de letras del algoritmo.

Una vez enunciados los elementos del MARCH, expongo qué se debería  buscar en cada uno de ellos.

M – SANGRADOS DE RIESGO VITAL

En esta letra se evalúan y tratan los sangrados de riesgo vital que sufra la víctima (y que son la principal causa de muerte evitable en estos escenarios) por medio de los siguientes elementos:

  • Torniquetes “ex profeso” o improvisados para las hemorragias de riesgo vital en extremidades. En algunas escuelas se defiende el uso del torniquete “ex profeso” (comercial) en cualquier sangrado de una extremidad, por la seguridad que hay en su empleo y por los tiempos de evacuación tan reducidos que se dan en el entorno civil. (Ver artículo “El control de los sangrados en ambiente táctico (II). El torniquete” de este Blog).
Torniquetes para el control de los sangrados de riesgo vital en extremidades

Torniquetes para el control de los sangrados de riesgo vital en extremidades

Agentes hemostáticos en venda o vendas estándar para los sangrados de riesgo vital en la unión de miembros

Agentes hemostáticos en venda o vendas estándar para los sangrados de riesgo vital en la unión de miembros

  • En el caso de no disponer o no poder improvisar el material necesario para realizar este control del sangrado, deberá realizarse presión directa sobre el punto de sangrado. Aunque este método resulta efectivo imposibilita al primer interviniente continuar con su evaluación o hace necesaria la colaboración de otra persona que mantenga la presión mientras se continúa la evaluación primaria.
En caso de no disponer de otros medios, la presión directa es la opción correcta

En caso de no disponer de otros medios la presión directa es la opción correcta

Cualquier otro sangrado menor debería ser ignorado hasta finalizada la evaluación primaria por completo ya que esos sangrados no ponen en peligro inmediato a la víctima.

A – VÍA AÉREA

En este punto se deben determinar dos cuestiones principales: inconsciencia y lesiones en la vía aérea que impliquen una posible obstrucción de la misma.

  • Inconsciencia: el herido inconsciente que respira (si no lo hace, está muerto), tiene su vía aérea comprometida por definición debido a la laxitud de los músculos y por lo tanto de la lengua. Ésta, al relajarse, provoca que si el herido se encuentra en decúbito supino (boca arriba), toda esa masa muscular caiga hacia atrás y bloquee el paso del aire hacia los pulmones, pudiendo provocar la muerte. Algo tan sencillo como poner al herido en Posición Lateral de Seguridad (PLS) soluciona el problema por completo. En caso de que no se pueda colocar en esta posición, deberá mantenerse su vía aérea abierta manualmente (frente-mentón o pulsión mandibular) o con algún medio mecánico (cánula nasofaríngea o una cánula orofaríngea, necesitando ambas de entrenamiento y capacitación).
Vía aérea cerrada por la lengua y método para abrirla

Vía aérea cerrada por la lengua y método para abrirla

Posición Lateral de Seguridad (PLS)

Posición Lateral de Seguridad (PLS)

  • Trauma facial que puede comprometer la vía aérea: los heridos conscientes  que hablan o gritan en principio tienen la via aérea abierta. Si tienen traumas faciales (en la nariz, mandíbula, cuello) que generan sangrados o secreciones que pueden llegar a obstruir la vía aérea, deben ser colocados en la posición que mejor les permita evacuarlos hacia fuera. Normalmente, permitir al herido que se coloque sentado mirando hacia el suelo es más que suficiente para solucionarlo. En caso de que tenga que estar tumbado, de nuevo la PLS soluciona en gran medida el problema.
Trauma facial con sangrado

Trauma facial con sangrado

En esta posición puede respirar y evacuar la sangre o secreciones

En esta posición puede respirar y evacuar la sangre o secreciones

En el siguiente enlace encontrarás un vídeo en el que se puede ver cómo se realizan los pasos que se explican en este artículo: ¡Fíjate bien dónde pisas!

(continúa en la segunda parte)

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2 respuestas a La atención al herido en situación táctica. La Evaluación Primaria (I). Por Juan I. Carrión.

  1. Roldán dijo:

    Muy buen articulo, me gusta ver que los procedimientos tccc empiecen a aplicarse en el entorno civil y tan bien adaptados.

  2. Brillante, tal y como nos tienes acostumbrados, Juan.

    Además de todo esto que el personal no se olvide de lo que puede resultar más potencial o probable para algunos profesionales, como sería atender a una persona que sufre un infarto, a una parturienta que acaba de romper aguas, o a un herido en un incendio.

    En cuanto a formación, una forma barata, en realidad gratuita, de ir aprendiendo consiste en leer lo que la revista de medicina de operaciones especiales [Journal of Special Operations Medicine] pone a nuestra disposición totalmente en español en su web:

    https://www.jsomonline.org/TCCCEsp.html

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