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La atención al herido en situación táctica. La Evaluación Primaria (II). Por Juan I. Carrión.

(continuación de la primera parte)

R – RESPIRACIÓN

En este apartado deben valorarse dos cuestiones principales:

  • Neumotórax abierto, o dicho de otra manera, heridas abiertas penetrantes en el tórax. Hay que inspecciona tanto por delante como por detrás y los costados. Estas heridas abiertas pueden presentarse como heridas respirantes (el aire sale y entra a través de la herida).
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Neumotórax abierto respirante

En todo caso deben ser tapadas con algo que impida el paso de aire a través del agujero, por lo tanto una simple gasa o un pañuelo no sirve. Los denominados parches oclusivos son la opción más recomendable, puesto que son de un material impermeable al paso del aire y además llevan pegamento muy fuerte para su fijación en el torso (y que son bastante efectivos a pesar de sudor, sangre, suciedad…).

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Tapar todas las heridas penetrantes en tórax con parche oclusivo

Es recomendable que los parches oclusivos sean de los denominados “con válvula”, ya que están diseñados para permitir que el aire que se pueda acumular dentro de la cavidad torácica sea expulsado al exterior pero a su vez impedir que entre del exterior al tórax.

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Parche oclusivo con válvula

Un parche oclusivo puede ser fácilmente improvisado con algún material impermeable al paso del aire, como una bolsa de plástico, papel de aluminio, cinta americana, etc.

  • El verdadero asesino que se presenta en este apartado es el neumotórax a tensión (NtxAT). Explicado en un modo sencillo y comprensible para el público en general consiste en que tras un trauma en el tórax, el aire escapa del pulmón en cada inspiración pero queda retenido dentro de la cavidad torácica, aumentando la presión de aire dentro de ella. El principal peligro del NtxAT radica en que esa presión acaba impidiendo que el corazón pueda latir libremente y acabe parándose, provocando la muerte del herido.
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La presión que se genera a cada inspiración impide latir al corazón

¿Cómo se detecta un NtxAT? Hay muchos indicadores médicos para hacerlo, pero para no sanitarios y en un escenario táctico son los siguientes:

– Trauma conocido o sospechado en el tórax. Sabiendo qué ha pasado, el primer interviniente puede hacerse una idea de las consecuencias o lesiones que ese incidente ha tenido sobre el herido (disparo en el pecho, golpe con objeto contundente en el tórax…).

– Dificultad respiratoria progresiva. El herido tiene cada vez más dificultad para respirar, a la vez que su nivel de consciencia disminuye (es como una vela que se va apagando poco a poco por falta de oxígeno).

– Hipotensión. La tensión arterial disminuye peligrosamente, siendo detectable por la ausencia o debilidad de pulso en la muñeca (pulso radial).

NOTA: en el apartado “C – Circulación/Shock” se explicará más extensamente la relación entre falta de pulso radial e hipotensión.

¿Cómo solucionar esa situación de riesgo vital? Si se ha colocado un parche oclusivo sobre el tórax, lleve o no válvula, hay que levantarlo y dejar la herida destapada para permitir que el aire aprisionado pueda salir al exterior, volviendo a ocluir después. Repetir tantas veces como sea necesario hasta la llegada de los servicios de emergencias sanitarias.

Alguno se preguntará “¿y la válvula?”, pues bien, la válvula puede fallar al ocluirse con sangre o bien porque no está colocada perfectamente encima del agujero de la herida.

En caso de no haber colocado un parche y ser un NtxAT cerrado, el herido necesita de una asistencia sanitaria más avanzada urgentemente ya que se debe descomprimir esa presión por otros medios. La vida del herido depende de ello.

Lo más importante es la revaluación constante de las condiciones de un herido de estas características debido al peligro que conlleva el desarrollo del NtxAT y que no se produce de manera inmediata.

C – CIRCULACIÓN/SHOCK

En las clases sobre Sanidad Táctica es el apartado que tradicionalmente más cuesta asimilar al alumno. Normalmente suelo crear un juego de palabras para ayudar a recordar qué es lo que hay que valorar en este apartado: “en la C valoramos el CHOCK”. Parece tonto, pero es una manera sencilla de aprenderlo.

Y ¿qué es el Shock? En general, el shock implica una incapacidad del cuerpo de realizar el intercambio gaseoso (oxígeno/dióxido de carbono) en las células. Hay muchos tipos de shock, pero el que interesa en este momento es el shock hemorrágico, o lo que es lo mismo, el shock producido por pérdida masiva de sangre. Como dije en el artículo sobre los torniquetes, el cuerpo humano tiene una respuesta limitada a la pérdida de sangre. Si el volumen no es demasiado grande (normalmente menos de la mitad del volumen total del cuerpo), intenta compensar la falta de sangre aumentando la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria y contrayendo la circulación de los vasos sanguíneos periféricos para llevar la sangre a los órganos principales. Por lo tanto, en esos momentos,  el herido podrá estar aletargado, respiración agitada, sudoroso, pálido, con la piel fría…

Los mejores indicadores para detectar el shock en escenarios tácticos consisten en:

  • Nivel de consciencia alterado: si el herido está aletargado, adormilado, confuso en sus respuestas, incapaz de ubicarse en el tiempo y en el espacio, etc… presenta un nivel de consciencia alterado, claro síntoma de que la falta de oxígeno está afectando a su cerebro. Existen escalas estandarizadas para determinar el nivel de consciencia de un herido: la escala de coma de Glasgow, la escala del AVDN… 

Creo que para un no sanitario saber determinar un AVDN es más que suficiente para evaluar la consciencia del herido:

A – Alerta: el herido responde de manera coherente a las preguntas que se le hacen sobre su situación espacial (“¿dónde estás?”), temporal (“¿en qué día estamos?”) y lo que le ha pasado.

V – Voz: el herido no responde de manera adecuada a las preguntas que se mencionaron anteriormente pero sí es capaz de obedecer órdenes verbales (“abre los ojos”, “cierra la mano”).

D – Dolor: el herido no obedece pero sí se mueve o se queja si se le aplica un ligero estímulo doloroso (presión en el esternón, pellizco suave en el brazo).

N – No responde: el herido está totalmente inconsciente.

Ni qué decir tiene que cada peldaño que se baje en la escala es un síntoma de agravamiento en la condición del herido.

  • Pulso radial débil o ausente: el pulso radial (el de la muñeca) suele ser difícil imposible de apreciar cuando la presión arterial sistólica (lo que tradicionalmente se ha llamado la “alta”) está por debajo de 80 mmHg (hay que recordar que en una persona sana, el valor normal de esa presión es 120). El problema de que esté por debajo de 80 radica  en que no se puede aportar el flujo de sangre necesario para el correcto funcionamiento de los órganos del cuerpo y por lo tanto comienzan a fallar, llegando a generar la muerte del individuo.
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Manera correcta de apreciar el pulso radial

Es muy importante la valoración del shock en un herido de trauma para la detección de posibles hemorragias internas. Si se está ante un herido que en principio se encuentra alerta y con pulso radial pero en un espacio de tiempo no muy largo (minutos) comienza a aletargarse o a comportarse de manera extraña y además presenta una disminución de la calidad de su pulso radial empieza a ser imperceptible no habiendo, además, sufrido un sangrado externo de consideración, entonces el sangrado se está produciendo por dentro. Ante un herido que está en shock es necesaria una asistencia sanitaria avanzada y una evacuación urgente a un centro de cuidados definitivos.

(continúa en la tercera parte y última)

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