El control de sangrados en entorno táctico (II): los agentes hemostáticos. Por Juan I. Carrión.

Tactical Combat Casualty Care (TCCC).Hola a todos. Con este artículo continúo relatando los procedimientos para el control de los sangrados de riesgo vital en entorno táctico. Todo lo escrito es una simple aproximación a los conocimientos necesarios para poder afrontar una situación de este tipo con suficientes recursos, es por ello que insisto en que todo aquel que esté interesado en estos temas, debería formarse apropiadamente, Si la agencia a la que pertenecen no les provee de esta formación, búsquenla por su cuenta, el dinero invertido en esta formación no es nunca dinero desperdiciado, sobre todo si salvan su vida o la de una tercera persona.

Debo añadir que existen otros dispositivos para el control de sangrados como son la ITClamp y el XSTAT recientemente aprobado para su empleo en combate.

Como dije en el anterior artículo sobre el control de los sangrados, estas técnicas solo deberían ser empleadas en entornos tácticos/combate, debiendo utilizarse las técnicas de primeros auxilios estándar para el resto de las situaciones.

Recordando lo dicho en ese artículo, el control de las hemorragias exanguinantes en las extremidades en entornos tácticos debe realizarse por medio de la aplicación de un torniquete (ex profeso o improvisado), bien por el propio herido o por una tercera persona. Ese torniquete debería ser el del herido (si es otro operador), debería ser colocado al menos a 5 cm. entre la herida y el corazón (ante la duda, lo más alto posible sobre la extremidad) y ser apretado hasta parar por completo la circulación a esa extremidad (arterial y venosa). No olvidar anotar la hora de aplicación y en caso de que con un solo torniquete no se controle la hemorragia, colocar un segundo por encima junto al primero.

Pero ¿qué pasa si el sangrado se produce en una zona donde la aplicación del torniquete no es anatómicamente viable? En otras palabras, ¿si el sangrado se produce en las ingles, axilas, base del cuello, zona del perineo, glúteos…? En estas zonas una solución más que efectiva es la aplicación de la presión directa en combinación con los agentes hemostáticos en gasa.

NOTA: Los sangrados en el tronco no deben ser controlados por agentes hemostáticos de uso externo. En estos casos la presión directa y la evacuación urgente a los centros hospitalarios son las medidas de actuación.

LOS AGENTES HEMOSTÁTICOS

Son uno de los grandes desarrollos médicos en el siglo XXI. Por suerte o por desgracia, las guerras de Irak y Afganistán han provocado que diferentes empresas farmacéuticas hayan invertido grandes cantidades de dinero en desarrollar sistemas para luchar contra la primera causa de muerte evitable en combate: las hemorragias de riesgo vital. De este esfuerzo de investigación y desarrollo han surgido los Agentes Hemostáticos (HE).

¿Qué es exactamente un HE? No voy a extenderme en la explicación médica de cómo funciona un HE. Para el personal no sanitario basta con saber que es una sustancia química que acelera el proceso de coagulación natural de la sangre, consiguiendo el cuerpo consiga coagular en pocos minutos hemorragias que a priori son de riesgo mortal. Pueden ser de origen mineral (kaolín) o de origen animal (chitosán – sacado del exoesqueleto de los crustáceos) y teniendo un sistema de actuación distinto, el resultado final es el mismo, la coagulación rápida de la sangre. Si uno es mejor que otro, no me compete a mí decirlo. Hay estudios sobre efectividad en la aplicación, pero no son claros en sus conclusiones y los que lo son, parece que están promovidos por alguna de las empresas farmacéuticas que los fabrican.

Lo que tiene que quedar claro es que es mejor tenerlo (de la marca que sea) que no tenerlo, pero con una salvedad. Debe ser un agente hemostático que venga impregnado en una gasa o venda y no en un sobre con polvo simplemente, debido a las dificultades que genera la aplicación de ese polvo.

  • El polvo es difícil de aplicar cuando el herido se encuentra en una posición que no sea decúbito supino (en el interior de un vehículo volcado, por ejemplo).
  • Con el polvo se corre el peligro de que en situaciones donde corre el viento, el HE acabe siendo aspirado por el herido o por el que lo asiste o en contacto con los ojos, pudiendo generar una complicaciones no deseadas.
  • En algunos casos, como sucedía con el QuickClot, la disposición en polvo tenía el efecto secundario de generar calor, llegando a alcanzar temperaturas de más de 45º C y por lo tanto causando quemaduras en la zona de aplicación.
Figura 1. QuikClot Combat Gauze.

Figura 1. QuikClot Combat Gauze.

Figura 1. Celox Gauze

Figura 2. Celox Gauze

Actualmente en el mercado, al igual que con los torniquetes, dos marcas son las que predominan sobre las demás, el QuikClot Combat Gauze de Z-Medica y el Celox Gauze de Medtrade Products. (Ver Figuras 1 y 2)

A diferencia del torniquete, el HE no debería ser empleado en situaciones donde la agresión/ataque es explícita. El método de aplicación y el tiempo de espera hasta que actúa se hace incompatible con un escenario en donde lo más importante es dedicar los esfuerzos de todos los operadores presentes a suprimir la amenaza//agresor. Una vez que la amenaza ha sido neutralizada o que el herido ha sido extraído a una zona relativamente segura (“zona templada”), es cuando debería ponerse “manos a la obra” con este tipo de heridas, pero entonces… ¿qué pasa hasta que llega ese momento? La solución es ejercer presión directa en la herida, normalmente por el propio herido una vez que se ha puesto a cubierto. Un compañero podría ejercer esa presión pero hay que tener en cuenta que principal misión de ese operador debería ser neutralizar al enemigo con lo que opciones como hacer presión directa con la rodilla sobre la herida pueden valer como medida temporal para intentar reducir la pérdida de sangre.

CELOX

Figura 3. Instrucciones de empleo del Celox Gauze

Con el herido en esa “zona templada”, el proceso de aplicación del HE consiste en (ver Figura 3):

  • Exponer la herida quitando la ropa (cortándola normalmente) para dejar una zona amplia de trabajo.
  • Identificar el punto de sangrado de la herida, si es grande y está llena de sangre, retirar esa sangre y buscar por donde sangra (donde está la arteria cortada). Una vez identificado, ejercer presión directa en ese punto.
  • Extraer el HE de su funda y aplicarlo en el punto de sangrado, rellenando con la venda en que va impregnado la herida. Meter la venda desenrollándola poco a poco y asegurándose de dos cosas; no perder la presión en el punto de sangrado y rellenar el hueco entero, sin espacios que permitan escapar a la sangre. De la ejecución correcta de este paso depende en gran medida la eficacia del HE.
  • Una vez relleno, ejercer presión directa sobre todo el paquete. La presión directa debe ser al menos de 3 minutos y debe realizarse con toda la fuerza que sea posible. Terminado el tiempo, comprobar si sigue sangrando sin quitar el paquete de HE. Si sangra aún, ejercer otros 3 minutos de presión adicional.
  • Cuando el sangrado esté controlado, aplicar un vendaje compresivo para mantener el HE dentro de la herida.

En caso de que no se disponga de un HE, pero sí de vendas estándar (crepé o algodón) el proceso es el mismo, pero el tiempo de compresión de la herida deberá ser superior (10-15 minutos). Es importantísimo que la presión directa sea realizada de manera correcta (apretar a conciencia y sin aflojar hasta que el tiempo se haya completado) porque si no solo se conseguirá empapar la venda y que la arteria siga sangrando.

CONCLUSIÓN

El desarrollo de los sistemas de control de sangrados ha evolucionado enormemente en los últimos 15 años, reduciendo las tasas de muertos en combate a niveles hasta ahora nunca alcanzados. Hay que aprovechar esas ventajas para nuestra labor como miembros al servicio de la sociedad, sin importar si la inversión económica es propia o pagada por otros. Emplear la “técnica de la avestruz” escondiendo nuestra cabeza en un agujero no va a impedir que un día alguien esté desangrándose a nuestro lado… en ese momento, y sólo en ese, es cuando todo lo aprendido en esta materia cobra su importancia y merece la fuerza el esfuerzo realizado para adquirirlo.

“Prepárate para lo peor… y nada te sorprenderá”

Gracias a todos por la atención.

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3 respuestas a El control de sangrados en entorno táctico (II): los agentes hemostáticos. Por Juan I. Carrión.

  1. Daniel García Gutiérrez dijo:

    El placer, Juan, te lo aseguro, es mío. Resulta sumamente reconfortante ver que cada vez hay más perosnas que se preocupan de los suyos.

    Mil gracias.

  2. Hola Daniel
    Leído tu comentario tengo que escribir lo siguiente:
    – Tienes razón en lo del origen del Chitosán, la palabra “animal” es inapropiada para determinar su origen. Supongo que diciendo “orgánico”, estoy siendo más correcto. Gracias por el aporte.
    – Respecto a todo lo demás que dices me parece bien, aunque en mi intención no está hacer una explicación profunda de los mecanismos de actuación de los agentes hemostáticos como tú muy bien has hecho. Creo que es más importante centrarse en el hecho del efecto final y la importancia de aprender a usarlo, sobre todo dirigiéndome al público al que me quiero dirigir con este artículo… “gente de calle”. Probablemente si me dirigiera a la comunidad científica o médica entraría en el nivel de detalle que tú has entrado.
    – No he hablado de la CRoC, la JETT y la SAMJT por lo mismo. Están fuera de las competencias de los operadores no sanitarios. Y además su rango de actuación está prácticamente destinado a las hemorragias en las ingles (ya sé que la SAM puede ser aplicada en la hemorragia axilar…). En mi pretensión no estaba hablar de todo lo que hay disponible, sino centrarme en el empleo del Agente Hemostático.
    De nuevo, gracias por tu aporte. Es un placer saber que gente del nivel que tú tienes lee lo que uno escribe.
    Un saludo

  3. Daniel García Gutiérrez dijo:

    En primer Lugar, Juan, me gustaría agradecerte de todo corazón el esfuerzo que haces en cada una de tus entregas por extender la idea de que nuestros heridos han de tener, y tienen, una oportunidad de oro que hasta ahora se les había negado para sobrevivir, y que ésta pasa por conocer los rudimentos de la sanidad táctica; ésa que con escasos medios y recursos se pone en práctica en el mismo lugar y momento de la herida y que en muchos, muchísimos, casos, establece la diferencia entre la vida y la muerte de nuestras bajas. Sin embargo, ésta vez, me veo en la obligación de hacer una serie de matizaciones que por tu inquietud y dedicación, estoy seguro acogerás con agrado.

    En un asunto tan serio como éste, no soy de la opinión de que el interviniente no deba saber más allá del correcto uso y los resultados que se han de esperar cuando se escoge entre productos; sobre todo cuando las diferencias entre unos y otros, desde un punto de vista clínico, son abismales. En determinados casos, que casualmente se presentan en un alto porcentaje de los heridos traumáticos con pérdida severa de volumen y que son el grupo estrella en nuestro mundo, escoger bien entre un producto y otro, puede suponer devolver a casa a nuestro compañero por su propio pie, o en embutido en una bolsa de plástico negro.

    La distinción entre “minerales” y “animales” no es correcta ya que la Chitosina, además de extraerse del exoesqueleto de ciertos crustáceos y del tejido cartilaginoso de los cefalópodos, también se obtiene de las algas. Los agentes hemostáticos autorizados para su uso en entorno táctico por el comité del único protocolo en este campo que en mi opinión merece ser tomado como palabra de Dios y en el cual, con mayor o menor acierto, se basan todos los demás, el TCCC, se dividen en dos tipos: procoagulantes de origen mineral y de tipo mucoadhesivo, que por cierto, no comparte esa particularidad del primero, es decir, no incide en la coagulación. Los segundos trabajan de una manera muy simple, tienden una barrera pegajosa entre la raíz del sangrado y el exterior, provocando la hemostasia por medios “mecánicos”. Por contra, la acción de los procoagulantes minerales es mucho más compleja y su éxito o su fracaso depende entre otros, del estado fisiológico del herido y de una óptima capacidad para “coagular” y éste, Juan, es el quid de la cuestión.

    Verás. El hemostático de origen mineral basado en la Zeolita, funciona exactamente igual que un filtro de agua doméstico de esos que se colocan en el grifo. El agua pasa a través de él si mantenemos el grifo abierto, pero sus residuos se acumulan en las primeras capas. En el mundo del sangrado, el agua sería el plasma sanguíneo y los residuos, esos elementos de valor de la sangre que intervienen en el proceso de coagulación. El problema es que no se entiende bien que para que se inicie esta Cascada de Coagulación, no basta con que las plaquetas se apelotonen en la raíz del sangrado, como nos contaban de pequeños en “Erase una vez el cuerpo humano”, sino que todo depende del correcto funcionamiento de algo llamado “Factores de Coagulación”, una serie de proteínas, trece en total, que a nivel bioquímico, interactuando entre sí, logran el efecto que perseguimos pero que dejan de funcionar correctamente bajo condiciones de hipotermia, dilución o consumo asociado al shock hemorrágico. Llegados a este punto, ¿Qué podría ocurrir si tratamos con Combat Gauze a un herido hipotérmico de origen traumático, o a aquel que hemos saturado de coloides o cristaloides tratando de restablecer un pulso arterial palpable o al herido múltiple que consume diseminada y aceleradamente recursos que no se van a reponer para la coagulación? Pues que tendrá todas las papeletas para no sobrevivir ya que sus factores de coagulación estarán alterados y adolecerá con toda seguridad de una coagulopatía, por lo que su capacidad para dejar de sangrar estará seriamente comprometida.

    Es cierto que los estudios clínicos comparativos disponibles arrojan un mínimo saldo diferencial favorable a los agentes mucoadhesivos, pero no lo es menos, que en esos estudios, no se contemplan resultados sobre pacientes coagulopáticos.

    Teniendo en cuenta todo esto que te he explicado, yo sí me mojo. Me siento mucho más tranquilo sabiendo que en su Botiquín Individual de Combate, mi gente porta Celox en vez de Combat Gauze.

    La principal razón por la que el CoTCCC desterró el Quick Clot en gránulo de su protocolo, además de la reacción exotérmica que producía (y que se sigue produciendo aunque menos violentamente su pariente en gasa Combat Gauze), es que el mineral, para que surta efecto, debe entrar en contacto íntimo y saturar la raíz del sangrado; ésto, en heridas intrincadas, sin un aplicador ad hoc, es materialmente imposible. Además, el pulso violento del sangrado arterial, evacua el producto de la herida. El resto, son anécdotas.

    En otro orden de cosas, mucho me temo que esas autorizaciones para el “uso en combate” de esa aberración llamada ITClamp y del XSTAT, no son más que el sueño húmedo de sus respectivos fabricantes. Hasta donde yo sé, su desarrollo ni siquiera ha pasado de la fase de prueba en animales. Me llama la atención que menciones estos dos productos como otra respuesta a los sangrados en regiones anatómicas inaccesibles al torniquete y sin embargo, pases por alto los tres dispositivos que SÍ están autorizados como solución al tipo de herida que ocupa parte de tu trabajo

    – Combat ready Clamp (CRoC) para uso en región inguinal http://www.naemt.org/docs/default-source/education-documents/tccc/10-9-15-updates/croc-skill-sheet.docx?sfvrsn=2

    – Junctional Emergency Treatment Tool (JETT) para uso inguinal http://www.naemt.org/docs/default-source/education-documents/tccc/10-9-15-updates/jett-application.pptx?sfvrsn=2

    – Sam Junctional Tourniquet (SJT) bivalente, para uso inguinal y axilar http://www.naemt.org/docs/default-source/education-documents/tccc/10-9-15-updates/sjt-application.pptx?sfvrsn=2

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