INTRODUCCIÓN DEL TRADUCTOR:

Ante la actualidad (que no novedad) y aumento de incidentes violentos, especialmente en forma de atentado (aunque no exclusivamente), cada vez se escucha hablar más del TCCC y del TECC y de su necesaria implementación como una de las medidas a adoptar para gestionar el riesgo derivado de tales incidentes violentos en cuanto a la atención de los heridos. Dicha implementación requiere como primer paso tomar conciencia de su importancia, especialmente por parte de aquellos a los que les corresponde tomar decisiones al más alto nivel, es decir, los mandos, para a continuación impartir la formación adecuada al nivel correspondiente de cada uno de los actores de toda la Sociedad que van a tener que intervenir, ciudadanos incluidos.

Pero conceptos tan innovadores como los recogidos en el TCCC y el TECC no j relegar a un segundo plano otras cuestiones más tradicionales como, por ejemplo, la atención a una víctima de infarto o a una parturienta, habida cuenta de que la potencialidad de tener que hacer frente a una de estas dos situaciones posiblemente resulte mucho mayor que la de tener que atender a los heridos en un incidente violento.

Por otra parte, seguramente las TTPs procedentes de EE.UU. en cuanto a la implementación del TCCC y el TECC en una sociedad como la nuestra requieran en mayor o menor medida una adaptación, no sólo para adaptarse a nuestras propias circunstancias sino también para ajustarse a nuestro marco normativo.

A continuación, se reproduce la traducción de un artículo que aborda con todo lujo de detalles la forma de implementar el tratamiento táctico de heridos en emergencias (TECC) en la sociedad y que podría constituir una referencia para nosotros (con la adaptación anteriormente mencionada). La importancia e interés de este artículo resulta mucho mayor si cabe dada la experiencia y conocimientos en la materia de sus autores, profesionales consagrados en el ámbito sanitario civil y militar.

Puedes encontrar más información en español sobre el TCCC y el TECC en este enlace.

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DERECHOS DE AUTOR: Este artículo es una traducción de su original en inglés, The Ranger First Responder Program and Tactical Emergency Casualty Care Implementation. A Whole-Community Approach to Reducing Mortality From Active Violent Incidents, publicado en el Volumen 15, Edición 3, de Otoño 2015, de la Journal of Special Operations Medicine (JSOM) [Revista de Medicina de Operaciones Especiales], realizada con la autorización de la actual editora de la JSOM, la TCol. Michelle DuGuay Landers. Todos los artículos publicados en la Journal of Special Operations Medicine están amparados por la legislación estadounidense en materia de propiedad intelectual y no está permitida su reproducción, distribución, transmisión, exposición, o publicación por otros medios sin el consentimiento previo por escrito de Breakaway Media, LLC. Para ello contacte con editor@JSOMonline.org.

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El Programa Ranger Primer Interviniente [Ranger First Responder] y la Implementación del Tratamiento Táctico de Heridos en Emergencias [Tactical Emergency Casualty Care (TECC)]

Una estrategia de toda la sociedad para reducir la mortalidad en incidentes violentos activos

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Andrew D. Fisher, Auxiliar Médico; David W. Callaway, Doctor en Medicina; Josh N. Robertson, Doctor en Medicina; Shane A. Hardwick, Técnico en Emergencias Sanitarias (Paramédico); Joshua P. Bobko, Doctor en Medicina; Russ S. Kotwal, Doctor en Medicina y Especialista en Salud Pública

Traducido por Jorge Tierno Rey, Capitán de Infantería de Marina

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Journal of Special Operations Medicine [Revista de Medicina de Operaciones Especiales] Volumen 15, Edición 3 / Otoño 2015

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RESUMEN

Los incidentes violentos activos [Active Violent Incidents] son situaciones exigentes y dinámicas que pueden provocar una cantidad significativa de muertes evitables. Las lecciones aprendidas fruto de la experiencia de los militares en Afganistán e Irak a través del Comité de Tratamiento Táctico de Heridos en Combate [Committee on Tactical Combat Casualty Care (CoTCCC)] y del Programa Ranger Primer Interviniente (RPI) [Ranger First Responder (RFP)] del 75º Regimiento Ranger han contribuido a la creación del Comité de Tratamiento Táctico de Heridos en Emergencias [Committee for Tactical Emergency Casualty Care (C-TECC)] para atender las singularidades de patrones de heridas similares y acabar con las muertes evitables. Se propone una estrategia de toda la Sociedad frente a incidentes violentos activos mediante la aplicación de la Cadena de Supervivencia de los Heridos del C-TECC y una estrategia por niveles para asignar responsabilidades y proporcionar la formación necesaria: prestadores de primeros auxilios, primeros intervinientes NO sanitarios, primeros intervinientes sanitarios y médicos y cirujanos de urgencias. Los diferentes niveles constituyen los primeros eslabones fundamentales de la Cadena de Supervivencia y esta estrategia influirá significativamente en el resultado de incidentes violentos activos.

Palabras clave: Comité de Tratamiento Táctico de Heridos en Combate [Committee on Tactical Combat Casualty Care]; Programa Ranger Primer Interviniente [Ranger First Responder Program]; Comité de Tratamiento Táctico de Heridos en Emergencias [Committee on Tactical Emergency Casualty Care]; patrones de heridas; muertes evitables; Cadena de Supervivencia.

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Introducción

La respuesta a un incidente violento activo (IVA) [active violent incident (AVI)], el cual aquí se define como una acción violenta dirigida contra la población civil que se encuentra en curso en el momento de realizar la primera intervención, representa una de las operaciones del ámbito civil más exigentes para un primer interviniente. Entre los IVAs en el ámbito civil se incluyen incidentes de tirador activo (ITAs) [active shooter incidents (ASIs), ataques con artefactos explosivos improvisados (AEIs) [improvised explosive devices (IEDs)], incidentes que supongan una acción violenta en curso a la llegada de los primeros intervinientes, etc. La propia definición de IVA implica que los planes de acción inmediata y los procedimientos operativos estándar [standard operating procedures (SOPs)] de respuesta se inicien al mismo tiempo que los intervinientes se están desplazando a la escena, dictando instrucciones tácticas, operativas y estratégicas entre las que se incluye lo relativo a colocación de los vehículos, avenidas de aproximación, gestión del público, mando unificado y respuesta unificada a los heridos para proporcionar el tratamiento óptimo y realizar la evacuación de los heridos.¹

La reducción de la mortalidad en los IVAs civiles resulta una tarea difícil. Para lograrlo se requiere una respuesta rápida, dinámica y conjunta/interdepartamental de toda la sociedad. Con el debido estudio y adaptación, la experiencia militar en combate ofrece importantes lecciones que pueden fundamentar el desarrollo de modelos civiles de respuesta para hacer frente a estas dificultades. La adaptación más avanzada está constituida por el civil tratamiento táctico de heridos en emergencias [Tactical Emergency Casualty Care (TECC)] que se deriva del militar tratamiento táctico de heridos en combate [Tactical Combat Casualty Care (TCCC)]. Fue el propio comité de tratamiento táctico de heridos en combate [Committee on Tactical Combat Casualty Care (CoTCCC)], gracias a la labor de estudio que realiza, quien destacó por primera vez la estrecha relación entre el entorno táctico y una atención adecuada del herido. Son muchos los que atribuyen al TCCC el mérito de constituir un importante factor en la reducción de las muertes potencialmente evitables en combate hasta los niveles más bajos de la historia conocida.^2-4 No obstante, la continua aplicación del TCCC y el cumplimiento de los principios del TCCC a lo largo de todas las unidades en combate resultan contradictorios.⁵ En el sector civil, el C-TECC ha asumido este papel, actuar como grupo de desarrollo de buena prácticas para la prestación del tratamiento a los heridos en entornos prehospitalarios civiles de alta amenaza. El TECC ha sido aceptado y respaldado a nivel nacional por organizaciones profesionales, municipios y organismos estatales.^6-9

Sin embargo, como indican algunos informes militares, la mera presencia de las directrices para el tratamiento de heridos no reduce la mortalidad. La clave radica en una implementación eficaz por niveles de estos protocolos de tratamiento de los heridos y de modelos de respuesta para las operaciones más complejas. Este documento presenta un modelo único con una amplia estrategia de toda la sociedad para la integración del TECC que combina con un modelo de programa civil históricamente exitoso las lecciones probadas en combate a lo largo de los últimos 14 años.

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Más lecciones probadas en combate: el Programa Ranger Primer Interviniente [Ranger First Responder Program]

En Estados Unidos los IVAs resultan cada vez más habituales, más complejos y más letales. El reciente atentado de Boston supone un cruel recordatorio de que los principios de respuesta ante una alta amenaza han de recoger una estrategia frente a «todos los peligros». No obstante, normalmente los ITAs continúan siendo el tipo de IVA más habitual y mediático. Los últimos datos del Federal Bureau of Investigation (FBI) sugieren que a lo largo de 14 años, desde el 2000 hasta el 2013, se produjo un notable aumento tanto en el número de ITAs como en su gravedad. Además, durante la segunda mitad de este período de tiempo, desde el año 2007 hasta el año 2013, el número de ITAs hizo más que duplicarse (pasando de 6’4 a 16’4 incidentes al año) y éstos resultaron más letales (el 76% de todos los heridos y el 75% de todos los muertos se produjeron en este último período de tiempo). Según el FBI, la mayoría de los incidentes de tirador activo duran menos de 12 minutos y un 37% terminan en menos de 5 minutos. Los mismos datos revelan que el 50% de los mismos finalizan con la llegada e intervención de la policía y la gran mayoría terminan de forma violenta.¹⁰ Estos datos resultan fundamentales a la hora de analizar las lecciones aprendidas en combate y aplicarlas al ámbito civil.

Algunos informes recientes sugieren que entre el 24% y el 28% de las muertes de militares durante los últimos conflictos de Afganistán e Irak eran potencialmente evitables.^11,12 Se comprobó que entre 2001 y 2004 la tasa de muertes potencialmente evitables entre los fallecidos de las fuerzas de operaciones especiales estadounidenses fue de aproximadamente el 15%. ¹³ Sin embargo, dicha tasa fue de tan solo el 3 % entre 2001 y 2010 en el 75º Regimiento Ranger [75th Ranger Regiment].¹⁴ El programa Ranger Primer Interviniente (RPI) supuso un elemento clave para lograr esta importante reducción de la mortalidad en combate.¹⁵ El 75º Regimiento Ranger ha demostrado un gran éxito a la hora de integrar el tratamiento de los heridos como una competencia profesional fundamental del soldado. El programa RPI se basa en cinco aspectos clave: (1) responsabilidad del mando, (2) tratamiento de heridos como misión común, (3) lenguaje operativo común del tratamiento de heridos, (4) formación universal y (5) proceso dinámico de perfeccionamiento (es decir, informes post-acción [after-action reports] y obtención y análisis de datos sobre el tratamiento de heridos para validar los esfuerzos y mejorar el rendimiento).¹⁶

La responsabilidad del mando del programa RPI fue primordial. En 1998, el Coronel Stanley McChrystal, comandante del 75º Regimiento Ranger por aquel entonces, incluyó la formación sanitaria como parte de las «Cuatro Grandes» áreas comunes en las que centrar la formación de un Ranger (las otras tres eran el tiro, el adiestramiento físico y las tácticas de pequeña unidad). McChrystal ordenó que todo soldado del 75º Regimiento Ranger fuera capaz de tratar y evacuar a un herido que sufriera una de las tres principales causas de muerte evitable prehospitalaria en el campo de batalla: hemorragia en extremidades, neumotórax a tensión y obstrucción de la vía aérea).^17-19 La orden de McChrystal respaldaba también el segundo aspecto clave del tratamiento de heridos como misión común para todos los Ranger. Estos dos aspectos reconocían que una intervención lo más temprana posible resultaba fundamental en el tratamiento de heridos y que resultaba necesario que muchas de las técnicas para salvar vidas fueran inculcadas a los primeros intervinientes no sanitarios que van a encontrarse en el lugar donde se produzca el herido. Después del desarrollo inicial del programa RPI en 1998, los elementos de este programa se integraron posteriormente en todos los ejercicios de adiestramiento de unidad.¹⁴

Para fomentar el liderazgo del mando en cuanto a la formación en el tratamiento de heridos, los Ranger crearon el curso de formación en el tratamiento de heridos para mandos Ranger [Casualty Response Training for Ranger Leaders course]. Este programa de instrucción destacaba la importancia de tomar decisiones tácticas informadas que se tradujeran en un menor número de bajas al mismo tiempo que se cumplía la misión igualmente. A los mandos operativos se les enseñó lo relativo a planeamiento de contingencias por heridos, puntos de recogida de heridos [casualty collection points] y evacuación de heridos. Los principios básicos destacaban las implicaciones tácticas del tratamiento de heridos y la importancia de que las capacidades de tratamiento de heridos se distribuyeran por todas las especialidades profesionales militares.

El tercer aspecto clave del éxito del RPI radica en el lenguaje operativo común del tratamiento de heridos, junto con la rápida integración y actualización del material que incluye las últimas recomendaciones del CoTCCC y otros grupos de expertos. El RPI toma como fundamento los conceptos del TCCC y en base a ellos se actualiza constantemente a través de una creciente experiencia operativa y de las directrices actualizadas del CoTCCC. El programa RPI prepara a todo Ranger para identificar y tratar las tres causas más comunes de muerte evitable en el campo de batalla.^12,20 Al igual que sucede con otros procedimientos, protocolos y directrices prácticas de tratamiento sanitario, tales como el Soporte Vital Avanzado Cardiaco [Advanced Cardiac Life Support] y el Soporte Vital Avanzado Sanitario [Advanced Trauma Life Support], la implementación universal del TCCC permite que todo Ranger que trate a un herido asuma rápidamente cometidos esenciales en la evaluación, tratamiento y evacuación de ese herido.

El programa RPI constituye una formación universal para todo Ranger. Los Ranger entendieron que el primer interviniente durante un escenario de combate con un herido sería seguramente personal no sanitario. Normalmente cuando una sección de Ranger se ve envuelta en una acción de combate cuenta con dos sanitarios que disponen de la capacidad para prestar la asistencia sanitaria más avanzada que resulta posible en un entorno austero. Pero también cuenta con hasta 40 personas capaces de identificar y tratar heridos. Por lo tanto, el programa RPI se diseñó para impartir tres niveles de formación que se basan en la misión principal y competencias del soldado. Formación, adiestramiento y expectativas operativas se dividen a grandes rasgos en tres categorías: familiarización [familiarization], capacidad [proficiency] y competencia [mastery] (Imagen 1). Esta distribución de capacidades y conocimientos constituye un gran multiplicador de fuerza. De hecho, según los autores Kotwal et al., el 42% de las aplicaciones de un torniquete y el 26 % de todas las intervenciones para controlar una hemorragia que se realizaron durante las  operaciones de combate en las que participó el Regimiento Ranger entre 2001 y 2010 fueron practicadas por personal no sanitario.¹⁴ A través de un proceso dinámico de perfeccionamiento se documentaron, recopilaron y analizaron casi en tiempo real estos y otros datos sobre el tratamiento prehospitalario de heridos en combate. Esta metodología permitió mejorar y validar de forma continua e inmediata tácticas, técnicas y procedimientos prehospitalarios que, a su vez, reducirían la morbilidad y mortalidad en el campo de batalla.¹⁶ El éxito del modelo RPI para lograr reducir al mínimo las muertes prehospitalarias potencialmente evitables se basa en evidencias. Durante el proceso de perfeccionamiento del programa RPI se recopilaron los datos sobre un total de 419 bajas a lo largo de 7 años, los cuales revelaron una tasa de muertes potencialmente evitables en el entorno prehospitalario de combate del 0 %.¹⁴

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Introducción del RPI en las calles de EE.UU.: La Cadena de Supervivencia del C-TECC

Los datos de combate demuestran claramente que la rápida aplicación de un procedimiento esencial para salvar vidas, el cual incluye mitigación de la amenaza, control de la hemorragia y evacuación rápida, reduce las muertes potencialmente evitables.^20-22 Además, los cinco aspectos clave del programa RPI también resultan de aplicación a IVAs civiles dinámicos.

Las recomendaciones originales de 2011 del C-TECC articularon el concepto del TECC de la Cadena de Supervivencia de los heridos (Imagen 2) para hacer hincapié en la necesidad de un marco operativo común que abarcara tanto el tratamiento en el lugar donde se produce el herido como el tratamiento definitivo.²³ El concepto de Cadena de Supervivencia se basó en las aportaciones de los miembros del C-TECC que previamente habían sido Ranger y los jefes de organismos civiles que habían ayudado a poner en práctica el modelo de cadena de supervivencia de la American Heart Association (AHA) [Asociación Estadounidense del Corazón] tan exitoso frente a los ataques al corazón.²⁴

Las directrices del TECC en el ámbito civil, al igual que las del TCCC en el ámbito militar, proporcionan un lenguaje operativo común para el tratamiento de heridos que tiene en cuenta el entorno operativo y táctico. La Cadena de Supervivencia de los Heridos del C-TECC constituye un concepto formativo y educativo que involucra a todos los actores fundamentales para la reducción de las muertes potencialmente evitables en IVAs. La ejecución de estos pasos depende de la situación táctica, así como del papel del actor (por ejemplo, profesor, víctima, policía de patrulla, técnico en emergencias sanitarias). Lo que se evidencia a partir de modelos similares (por ejemplo, la Cadena de Supervivencia de la AHA) es que los primeros eslabones de la cadena resultan fundamentales para lograr el éxito. El programa RPI respalda en base a evidencias las directrices del TECC y un modelo para su implementación.

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El Primer Prestador de Asistencia [First Care Provider]: Huye, Escóndete, Lucha [Run, Hide, Fight]… Trata

Los datos civiles y militares demuestran que la disminución del tiempo transcurrido entre el lugar donde se produce el herido y el tratamiento inicial para estabilizarlo reduce la mortalidad.²⁰ En IVAs civiles e incidentes con múltiples víctimas la gestión del público y el acceso a los heridos constituyen tareas fundamentales y exigentes. Tradicionalmente a los primeros intervinientes se les han enseñado técnicas para, cuando responden a un incidente, minimizar las interferencias que pudieran ocasionar los espectadores. Sin embargo, varios acontecimientos recientes han demostrado que los intervinientes no sanitarios pueden suponer la diferencia entre la vida y la muerte. El término «espectador» no tiene en cuenta las continuas acciones demostradas por la población civil en momentos de tragedia; por lo tanto, el C-TECC ha adoptado el uso de «Prestadores de Primeros Auxilios» (PPAs) [First Care Providers (FCPs)], que se describen como aquellos civiles que se encuentran en la escena de un incidente con heridos, por lo que son los que se encuentran más próximos a los heridos y, por lo tanto, los que más pronto disponen del potencial para prestarles asistencia sanitaria.^(8,25-27)

Desde el fatídico incidente de Columbine han cambiado las tácticas de respuesta de la policía y los técnicos en emergencias sanitarias (paramédicos) y se han dedicado muchos esfuerzos a mejorar la respuesta ante tales incidentes.²⁸ No obstante, en torno a la zona cero, la policía establece un perímetro de seguridad para controlar el acceso a la escena, lo cual suele limitar la capacidad de los medios sanitarios para llegar hasta los heridos. Aunque algunos servicios de emergencias sanitarias (SES) [emergency medical services (EMS)] y cuerpos de bomberos ya han reevaluado sus perfiles de respuesta y capacidad para llevar a cabo operaciones combinadas, muchos todavía no han implementado el tratamiento en «zona templada» [warm zone] o con amenaza indirecta [indirect-threat]. Eso puede suponer importantes retrasos en el tratamiento de heridos. Teniendo en cuenta los complejos factores que pueden limitar el acceso de profesionales sanitarios a los heridos durante un IVA, el estudio del FBI sobre incidentes de tirador activo llegaba a la siguiente conclusión: «En muchos casos, incluso cuando la policía ya estaba presente en el lugar del incidente o se presentaba allí en cuestión de minutos, los civiles tuvieron que tomar decisiones de vida o muerte y, por lo tanto, deberían recibir charlas y formación que aborde las decisiones que tendrían que ser capaces de tomar en tales incidentes».¹⁰

Por ejemplo, los informes post-acción del incidente de tirador activo del teatro de Aurora (Colorado, EE.UU.) relataron cómo los primeros intervinientes del cuerpo de bomberos en llegar a la escena fueron recibidos por 1.400 civiles frenéticos que huían del lugar, con heridos e ilesos mezclados en la multitud. El Cuerpo de Bomberos de Aurora explicó que era tal el caos en la escena que no pudieron acercarse al teatro debido a la cantidad de personas que se encontraron en el aparcamiento.²⁸ En consecuencia, la policía y los civiles prestaron gran parte del tratamiento inicial a los heridos.²⁹

Quizás más que ningún otro incidente de la historia reciente, el atentado de Boston en 2013 demuestra que realmente los espectadores juegan un papel fundamental como PPAs en IVAs.³⁰ Segundos después de la explosión la policía pasó inmediatamente al modo mitigación de amenazas y los primeros intervinientes sanitarios se movilizaron rápidamente. Sin embargo, el gran número de heridos ambulantes y la amenaza de seguridad presente restringió los movimientos de los primeros intervinientes (Imagen 3). Dicha restricción se tradujo en que muchos «espectadores» intervinieran como PPAs para una gran cantidad de heridos. Noticias de prensa, conversaciones con prestadores de atención prehospitalaria y policías y un repaso a la literatura científica revelan el papel fundamental desempeñado por los PPAs civiles, especialmente en lo que se refiere a controlar las hemorragias de los heridos instantes después de la explosión.³¹

La importancia de los PPAs no debería sorprender a nadie. Datos análogos sobre ataques al corazón han demostrado una reducción importante de la mortalidad si se actúa pronto. Dos estudios regionales en Estados Unidos reflejaron una tasa de supervivencia 80 veces mayor en las víctimas de muerte súbita cardíaca (MSC) o parada cardíaca súbita (PCS) [sudden cardiac arrest (SCA)] a las que un espectador les realizó la reanimación cardiopulmonar inmediatamente.³² Dado que en la mayoría de los casos difícilmente el personal de los SES va a ser capaz de llegar hasta una víctima de MSC/PCS durante los primeros 5 minutos, resulta de vital importancia una rápida respuesta y atención de los espectadores para evitar el fallecimiento de la víctima de MSC/PCS. En un IVA resultan habituales retrasos similares en la asistencia de los SES en el lugar donde se produce el herido.

La cuestión fundamental radica en cómo crear un programa eficaz para los PPAs que se integre con los protocolos y procedimientos más amplios de los primeros intervinientes sanitarios. Las directrices del Ministerio del Interior (MINISINT) estadounidense [Department of Homeland Security (DHS)] y el FBI para ciudadanos y sector privado durante IVAs consisten en «Huir, Esconderse, Luchar» [Run, Hide, Fight].³³ Aunque las directrices del MINISINT/FBI resultan sensatas y de fácil enseñanza, el atentado de Boston reiteró aún más que los espectadores/víctimas pueden proporcionar la fundamental mano de obra, la preparación y los recursos para la atención y evacuación de los heridos, siempre y cuando exista un sencillo pero eficaz plan conjunto/interdepartamental. Incidentes repetitivos tales como, entre otros, el incidente de tirador activo de Virginia Tech, el de Aurora, el de las instalaciones de la Armada estadounidense [Navy Yard] en Washington o el del aeropuerto de Los Ángeles, demuestran que una vez se reduce a la amenaza son los espectadores quienes tienen acceso a los heridos mucho antes que los primeros intervinientes sanitarios. La posibilidad de utilizar profesores, trabajadores públicos o incluso estudiantes para aplicar medidas para el control de las hemorragias en el mismo momento y lugar donde se produce el herido tiene profundas implicaciones y un gran potencial para reducir aún más la morbilidad y mortalidad.

Al igual que con la mayoría de los esfuerzos formativos, la clave del éxito reside en el planeamiento, ejecución e impartición del programa. El programa RPI demuestra que para crear programas con buenos resultados resulta imprescindible un lenguaje común y una formación normalizada, y que una formación repetitiva continua proporciona la respuesta «condicionada» que se pretende cuando se produzca un incidente en el mundo real. Basándose en el modelo que plantea el programa RPI, el lenguaje común del TECC permite una formación en niveles, una respuesta coordinada, la escalabilidad del programa y la sostenibilidad en toda la sociedad. Los programas de PPAs deberían impartir la formación necesaria para familiarizarse con el control de hemorragias, la posición de recuperación, lo básico en cuanto a movimiento de heridos, tácticas para asegurar el entorno (por ejemplo, bloquear las puertas) y cómo actuar/responder frente a la presencia policial. Determinadas categorías de PPAs, tales como los profesores, han de demostrar la capacidad suficiente para aplicar diferentes medidas de control de hemorragias, entre las que se incluyen presión directa sobre la herida, aplicación de vendajes compresivos y torniquetes.

Las heridas traumáticas constituyen la principal causa de muerte en la población estadounidense con edades comprendidas entre los 1 y 44 años.³⁴ El éxito de los programas de formación ya existentes, tales como el soporte vital básico (SVB) [basic life support (BLS)] y la formación en el uso del desfibrilador externo automático (DEA) [automated external defibrillator (AED)], ha constatado la importancia de un curriculum formativo normalizado y consistente, y puede servir como modelo para la formación del PPA.^32,35 En el entorno civil de un IVA, el TECC aporta este lenguaje común y promueve la integración de los PPAs como el primer eslabón de la Cadena de Supervivencia.³⁶ Recientemente el 2º Consenso de Hartford [Hartford Consensus II] también reconoció el importante papel que pueden desempeñar los ciudadanos para salvar vidas, a lo que se suma todo el peso del Colegio Estadounidense de Cirujanos [American College of Surgeons] en su apoyo al concepto de PPA.³⁷

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Cada Policía un Ranger: Primeros Intervinientes No Sanitarios

La respuesta inmediata de la policía frente a incidentes violentos activos se divide en dos elementos fundamentales: detener la matanza y evitar el fallecimiento de los heridos. Los policías de patrulla juegan un papel esencial en ambos cometidos y, al igual que en los Ranger, desempeñan cometidos principales y secundarios. En el caso de IVAs en el ámbito civil, la función principal de los policías consiste en la mitigación de la amenaza (es decir, detener la matanza). Sin embargo, a medida que los medios se desplazan a la escena o varía la situación táctica, los policías deben estar preparados para pasar rápidamente a «evitar el fallecimiento de los heridos». Esta transición requiere que se comprendan las tácticas para llegar eficazmente hasta el herido así como las principales causas de muertes evitables.

En el control prehospitalario de hemorragias el tiempo es vital. Kragh et al. acreditaron que la aplicación de un torniquete antes de la aparición del shock aumenta radicalmente la supervivencia. En Estados Unidos la policía se convierte en el primer interviniente en llegar a la escena aproximadamente entre el 60% y el 80% de las veces que se recibe una llamada en el 112 [911 en EE.UU.] por una emergencia con heridos.³⁸ Este porcentaje refleja operaciones estándar o de rutina y no tiene en cuenta el potencial de entornos dinámicos tales como situaciones con delitos activos o incidentes de tirador activo en los que normalmente los bomberos y el personal de los SES no pueden prestar su atención hasta que no se asegura suficientemente la escena. Jacobs y Burns evidenciaron que son mínimos los recursos y el tiempo necesarios para enseñar cómo se aplica un torniquete a foráneos en la materia, negando así que la formación en el uso del torniquete de personal no sanitario sea cara e ineficiente.³⁹ Teniendo en cuenta que en la mayoría de los casos los policías suelen ser los primeros en llegar a la escena, que los datos atestiguan la importancia del control prehospitalario temprano de la hemorragia y que el tiempo y los recursos necesarios para la formación son mínimos, queda claro que los programas de formación en control de hemorragias para policías constituyen un elemento esencial en el que invertir esfuerzos.

Se han publicado numerosas noticias en prensa, y actualmente existen casos documentados y contrastados en la literatura médica, de que la aplicación de torniquetes por policías salva vidas.^40-43 Hasta la fecha no existen casos documentados de morbilidad asociada a la aplicación de torniquetes por policías.⁴⁴ A diferencia de la respuesta frente a una MSC/PCS, sigue sin existir un protocolo de respuesta universal para intervinientes prehospitalarios; por lo tanto, estos ejemplos de aplicación de un torniquete no dejan de ser únicos en cuanto a respuesta a los heridos, formación y equipo necesario, lo cual destaca la importancia del lenguaje universal y la formación del programa RPI y del TECC.

Utilizando el programa RPI como modelo para la implementación de los conceptos del TECC, todos los policías de patrulla han de adquirir la competencia en el uso del torniquete, junto con una derivada capacidad para aplicar técnicas básicas de control de hemorragias y un mínimo de familiarización con los conceptos de la Reanimación de Control de Daños (RCD) [damage control resuscitation (DCR)]. Además, los policías han de contar con la capacidad para facilitar el acceso a los heridos (por ejemplo, operaciones de rescate de una fuerza operativa, apertura mecánica de brechas) (Imagen 4).

Un estudio de 2007 indicaba que «no existe una formación sanitaria especializada ampliamente aceptada para policías que se enfrenten a emergencias sanitarias en condiciones de una amenaza activa».⁴⁵ Desde entonces existen dos ejemplos geográficamente separados pero igualmente exitosos en Tucson (Arizona) y Charlotte (Carolina del Norte) de programas de formación sanitaria para policías desarrollados en base al programa RPI.

La Policía de Tucson creó un protocolo respecto al uso de los kits individuales de primeros auxilios (KIPAs) [individualized first aid kits (IFAKs)] basado en las directrices del TECC. Al igual que en el programa RPI, en un principio los policías de Tucson basaron su formación en las directrices del TCCC y el TECC pero posteriormente adaptaron el material sanitario de sus KIPAs en virtud de la respuesta ante IVAs locales y los datos del ámbito civil obtenidos a partir de incidentes con policías heridos en acto de servicio. Gracias a un innovador programa de formación sanitaria para emergencias tácticas civiles denominado los «Primeros Cinco Minutos» [First Five Minutes], actualmente todos los policías de Tucson reciben una formación sanitaria universal, que imparten miembros del equipo táctico de los SES, en la cual adquieren competencia en el uso del torniquete, capacidad para control de hemorragias y familiarización con los conceptos de la RCD. En los primeros 9 meses de este programa, se registraron más de 20 aplicaciones prehospitalarias de torniquetes y más de 100 aplicaciones prehospitalarias de vendajes compresivos para control de hemorragias en situaciones donde los policías trataban a heridos críticos en el lugar del incidente.

En Charlotte el director médico del municipio aprobó unos protocolos de tratamiento prehospitalario de heridos que proporcionan formación en el TECC según el puesto para policías de patrulla, miembros del SWAT, bomberos (SVB) y personal sanitario (SVA). De forma similar al modelo RPI, esta normalización mejora la interoperabilidad, la adquisición de material y los ejercicios conjuntos de adiestramiento. Todo primer interviniente conoce su papel y el de otros organismos en la Cadena de Supervivencia del TECC. Como resultado del programa implementado en Charlotte, durante un período de 18 meses, los policías de patrulla aplicaron cinco torniquetes a civiles heridos, cuatro de los cuales salvaron vidas. Todos los policías implicados en estos incidentes superaron un programa de formación basado en el TECC  similar al programa de Tucson que se centraba en adquirir competencia en el uso del torniquete, capacidad para control de hemorragias y familiarización con los conceptos de la RCD. En los cinco incidentes los policías llegaron al lugar antes que los primeros intervinientes sanitarios.

Ejemplos como el de la Policía de Tucson y el de los policías con formación independiente del municipio de Charlotte ilustran la estrategia y el consiguiente beneficio que supone establecer un programa de respuesta por niveles para atender a los heridos en un IVA, que además tiene el efecto secundario de mejorar el tratamiento y la supervivencia de los heridos en incidentes rutinarios con heridos. Un régimen normalizado de formación, con una formación y un lenguaje universal, así como el apoyo de los jefes a alto nivel, similar al del programa RPI, tiene la posibilidad de reducir enormemente la morbilidad y mortalidad potencialmente evitables en un IVA y otros escenarios prehospitalarios con heridos civiles.

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Primeros Intervinientes Sanitarios

Los organismos sanitarios de primeros intervinientes avalan cada vez más nuevos modelos para operaciones de alta amenaza que se basan en gran medida en los principios del TECC y los modelos operativos de «zona templada» [warm zone]. Sin embargo, a diferencia de la respuesta ante una parada cardíaca, para lo cual la AHA creó un estándar de tratamiento claramente definido, todavía se está gestando la respuesta del personal sanitario prehospitalario en escenarios de alta amenaza. Tanto los prestadores de SVB como los de SVA, incluso dentro de la misma región, abordan la evaluación, el tratamiento y la evacuación de los heridos de forma diferente, según sean su formación individual y los protocolos aceptados por su correspondiente director médico. Los conceptos básicos del control de hemorragias y, actualmente con mayor frecuencia, los principios de la RCD, se están convirtiendo poco a poco en la práctica habitual a nivel nacional de los prestadores de SVB y SVA. Aún así, procedimientos esenciales tales como la aplicación de un torniquete como único tratamiento continúan enseñándose y utilizándose de forma irregular. Un estudio reciente que evalúa la respuesta de todos los SES ante incidentes con múltiples víctimas por todo el país recopiló los datos de más de 14.000 heridos en el momento de la atención inicial. Únicamente se aplicaron siete torniquetes entre todos los heridos evaluados y atendidos. Esto pone de relieve el problema de que las valiosas lecciones identificadas en el tratamiento de heridos en combate sigue sin implementarse adecuadamente en el ámbito civil.

Los primeros intervinientes sanitarios han de adquirir la competencia en el TECC y los principios de respuesta ante una alta amenaza. Estos expertos prehospitalarios deben entonces desarrollar su formación en niveles y sus protocolos de respuesta en base a los medios locales disponibles. De forma similar al modelo RPI, los prestadores de SVA tienen que adquirir competencia en el control de hemorragias, incluyendo la aplicación del torniquete y técnicas avanzadas alternativas, la RCD, la evaluación y evacuación rápida de heridos y las operaciones conjuntas/interdepartamentales en zona templada. Los prestadores de SVB tienen que disponer de la capacidad para abrirse camino hasta los heridos y evacuarlos, realizar una evaluación rápida de heridos y aplicar un torniquete de forma eficaz. Como también se comprobó en el programa RPI, quizás el papel más importante del primer interviniente sanitario se encuentre en servir como enlace y procurador entre los profesionales sanitarios operativos y avanzados.

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Médicos y Cirujanos

Hay que destacar la importancia de los médicos como mandos sanitarios. Al igual que en el programa RPI, la responsabilidad del mando constituye un último eslabón fundamental para reforzar y respaldar el desarrollo de otros aspectos de la Cadena de Supervivencia. En el ámbito militar, la responsabilidad del mando recae en los oficiales. Sin embargo, en el sector civil la responsabilidad del mando se encuentra más distribuida. Jefes de los SES, directores médicos, médicos de urgencias y traumatólogos, todos juegan un papel fundamental en el desarrollo e implementación de directrices de respuesta ante alta amenaza. Los médicos civiles ejercen más influencia y autoridad en estas decisiones que sus homólogos militares. Por lo tanto, tienen la responsabilidad de procurar programas y procedimientos que reduzcan la mortalidad en IVAs, incluido lo que se refiere a ampliar el alcance de las prácticas y la formación de nuestros policías y ciudadanos. Como demostraron los datos de los Ranger, el apoyo de expertos de alto nivel puede contribuir a reducir la mortalidad.

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Conclusión

Organismos de todo el país han utilizado los principios del TECC para desarrollar con éxito protocolos conjuntos/interdepartamentales de respuesta para entornos prehospitalarios de alta amenaza.^44,46,47 Las directrices del C-TECC constituyen recomendaciones para salvar vidas (es decir, el «qué») en entornos civiles de alta amenaza y la ciencia respalda tales recomendaciones (es decir, el «por qué»). No obstante, para conseguirlo, han de ir acompañadas de estrategias eficaces para su formación y ejecución (es decir, el «cómo»). El programa RPI constituye un programa militar de formación sobre el tratamiento de heridos probado en combate que puede utilizarse como base para normalizar los programas de formación del TECC y trasladarse a la práctica civil a nivel local, regional y nacional.

Aunque los IVAs pueden liderar el debate público en torno a los primeros intervinientes civiles, éstos no son más que la punta del iceberg en términos de heridos civiles por violencia. En un estudio realizado por Cuéllar et al. en 2009 se contabilizaron un total de 76.100 urgencias con heridas por arma de fuego.⁴⁸ De tales heridas por arma de fuego, 37.200 (49 %) estaban vinculadas a agresiones, de las cuales el 54% requirieron hospitalización. Asimismo, 32.240 (42 %) de las heridas por arma de fuego se localizaban en una extremidad (brazo o pierna).⁴⁸ Las cifras del Banco Nacional de Datos de Heridas [National Trauma Databank] revelaron que cerca de 9.000 heridos entre 2000 y 2004 sufrieron la amputación de una extremidad, herida que arroja una alta tasa de mortalidad si no se trata rápidamente en el lugar.⁴⁹ Un cuadro de ciudadanos y primeros intervinientes no sanitarios mejor preparados también tendrá un importante impacto en estos incidentes «rutinarios».

La Imagen 4 describe la propuesta de competencias y niveles de conocimiento que han de abordarse durante la formación de toda la sociedad en el TECC. Para lograr el éxito de los programas de respuesta ante IVAs en toda la sociedad éstos han basarse en los principios del TECC y la Cadena de Supervivencia de los Heridos del TECC. El Programa RPI del Ejército de Tierra estadounidense ofrece un modelo contrastado para su implementación y ratifica el concepto de una estrategia de toda la sociedad para reducir la mortalidad en IVAs. Como demostraron los Ranger, PPAs y primeros intervinientes no sanitarios constituyen los primeros enlaces esenciales en la Cadena de Supervivencia.

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Descarga de responsabilidades

La responsabilidad por las opiniones vertidas en este artículo recae únicamente en sus autores.

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Declaración de Confidencialidad

Los autores no tienen nada que declarar.

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El Cte. Fisher  es el auxiliar médico de regimiento del 75º Regimiento Ranger en Fort Benning, Georgia (EE.UU.).

El Dr. Callaway es el director de Medicina Operativa y de Desastres del Departamento de Medicina de Emergencias del Centro Médico Carolinas, Charlotte, 1000 Blythe Blvd, Charlotte, Carolina del Norte 28203 (EE.UU.) E-mail: David.callaway@carolinas.org.

El Dr. Robertson es médico de emergencias en el Departamento de Medicina de Emergencias del Centro Médico Carolinas, Charlotte, Carolina del Norte (EE.UU.).

El Sr. Hardwick es director de los SES del Cuerpo de Bomberos del municipio de Wayne, en Indianápolis, Indiana (EE.UU.).

El Dr. Bobko  es profesor asociado en el Departamento de Medicina de Emergencias del Centro Médico de la Universidad Loma Linda en Loma Linda, California (EE.UU.).

El Dr. Kotwal es el director emérito de Trauma Care Delivery en el Joint Trauma System del Ministerio de Defensa estadounidense, en Fort Sam Houston, Texas (EE.UU.).

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