INTRODUCCIÓN DEL TRADUCTOR:
Ante la actualidad (que no novedad) y aumento de incidentes violentos, especialmente en forma de atentado (aunque no exclusivamente), cada vez se escucha hablar más del TCCC y del TECC y de su necesaria implementación como una de las medidas a adoptar para gestionar el riesgo derivado de tales incidentes violentos en cuanto a la atención de los heridos. Dicha implementación requiere como primer paso tomar conciencia de su importancia, especialmente por parte de aquellos a los que les corresponde tomar decisiones al más alto nivel, es decir, los mandos, para a continuación impartir la formación adecuada al nivel correspondiente de cada uno de los actores de toda la Sociedad que van a tener que intervenir, ciudadanos incluidos.
Pero conceptos tan innovadores como los recogidos en el TCCC y el TECC no j relegar a un segundo plano otras cuestiones más tradicionales como, por ejemplo, la atención a una víctima de infarto o a una parturienta, habida cuenta de que la potencialidad de tener que hacer frente a una de estas dos situaciones posiblemente resulte mucho mayor que la de tener que atender a los heridos en un incidente violento.
Por otra parte, seguramente las TTPs procedentes de EE.UU. en cuanto a la implementación del TCCC y el TECC en una sociedad como la nuestra requieran en mayor o menor medida una adaptación, no sólo para adaptarse a nuestras propias circunstancias sino también para ajustarse a nuestro marco normativo.
A continuación, se reproduce la traducción de un artículo que aborda con todo lujo de detalles la forma de implementar el tratamiento táctico de heridos en emergencias (TECC) en la sociedad y que podría constituir una referencia para nosotros (con la adaptación anteriormente mencionada). La importancia e interés de este artículo resulta mucho mayor si cabe dada la experiencia y conocimientos en la materia de sus autores, profesionales consagrados en el ámbito sanitario civil y militar.
Puedes encontrar más información en español sobre el TCCC y el TECC en este enlace.
DERECHOS DE AUTOR: Este artículo es una traducción de su original en inglés, The Ranger First Responder Program and Tactical Emergency Casualty Care Implementation. A Whole-Community Approach to Reducing Mortality From Active Violent Incidents, publicado en el Volumen 15, Edición 3, de Otoño 2015, de la Journal of Special Operations Medicine (JSOM) [Revista de Medicina de Operaciones Especiales], realizada con la autorización de la actual editora de la JSOM, la TCol. Michelle DuGuay Landers. Todos los artículos publicados en la Journal of Special Operations Medicine están amparados por la legislación estadounidense en materia de propiedad intelectual y no está permitida su reproducción, distribución, transmisión, exposición, o publicación por otros medios sin el consentimiento previo por escrito de Breakaway Media, LLC. Para ello contacte con editor@JSOMonline.org.
El Programa Ranger Primer Interviniente [Ranger First Responder] y la Implementación del Tratamiento Táctico de Heridos en Emergencias [Tactical Emergency Casualty Care (TECC)]
Una estrategia de toda la sociedad para reducir la mortalidad en incidentes violentos activos
Andrew D. Fisher, Auxiliar Médico; David W. Callaway, Doctor en Medicina; Josh N. Robertson, Doctor en Medicina; Shane A. Hardwick, Técnico en Emergencias Sanitarias (Paramédico); Joshua P. Bobko, Doctor en Medicina; Russ S. Kotwal, Doctor en Medicina y Especialista en Salud Pública
Traducido por Jorge Tierno Rey para El Blog de Tiro Táctico
Journal of Special Operations Medicine [Revista de Medicina de Operaciones Especiales] Volumen 15, Edición 3 / Otoño 2015
RESUMEN
Los incidentes violentos activos [Active Violent Incidents] son situaciones exigentes y dinámicas que pueden provocar una cantidad significativa de muertes evitables. Las lecciones aprendidas fruto de la experiencia de los militares en Afganistán e Irak a través del Comité de Tratamiento Táctico de Heridos en Combate [Committee on Tactical Combat Casualty Care (CoTCCC)] y del Programa Ranger Primer Interviniente (RPI) [Ranger First Responder (RFP)] del 75º Regimiento Ranger han contribuido a la creación del Comité de Tratamiento Táctico de Heridos en Emergencias [Committee for Tactical Emergency Casualty Care (C-TECC)] para atender las singularidades de patrones de heridas similares y acabar con las muertes evitables. Se propone una estrategia de toda la Sociedad frente a incidentes violentos activos mediante la aplicación de la Cadena de Supervivencia de los Heridos del C-TECC y una estrategia por niveles para asignar responsabilidades y proporcionar la formación necesaria: prestadores de primeros auxilios, primeros intervinientes NO sanitarios, primeros intervinientes sanitarios y médicos y cirujanos de urgencias. Los diferentes niveles constituyen los primeros eslabones fundamentales de la Cadena de Supervivencia y esta estrategia influirá significativamente en el resultado de incidentes violentos activos.
Palabras clave: Comité de Tratamiento Táctico de Heridos en Combate [Committee on Tactical Combat Casualty Care]; Programa Ranger Primer Interviniente [Ranger First Responder Program]; Comité de Tratamiento Táctico de Heridos en Emergencias [Committee on Tactical Emergency Casualty Care]; patrones de heridas; muertes evitables; Cadena de Supervivencia.
Introducción
La respuesta a un incidente violento activo (IVA) [active violent incident (AVI)], el cual aquí se define como una acción violenta dirigida contra la población civil que se encuentra en curso en el momento de realizar la primera intervención, representa una de las operaciones del ámbito civil más exigentes para un primer interviniente. Entre los IVAs en el ámbito civil se incluyen incidentes de tirador activo (ITAs) [active shooter incidents (ASIs), ataques con artefactos explosivos improvisados (AEIs) [improvised explosive devices (IEDs)], incidentes que supongan una acción violenta en curso a la llegada de los primeros intervinientes, etc. La propia definición de IVA implica que los planes de acción inmediata y los procedimientos operativos estándar [standard operating procedures (SOPs)] de respuesta se inicien al mismo tiempo que los intervinientes se están desplazando a la escena, dictando instrucciones tácticas, operativas y estratégicas entre las que se incluye lo relativo a colocación de los vehículos, avenidas de aproximación, gestión del público, mando unificado y respuesta unificada a los heridos para proporcionar el tratamiento óptimo y realizar la evacuación de los heridos.1
La reducción de la mortalidad en los IVAs civiles resulta una tarea difícil. Para lograrlo se requiere una respuesta rápida, dinámica y conjunta/interdepartamental de toda la sociedad. Con el debido estudio y adaptación, la experiencia militar en combate ofrece importantes lecciones que pueden fundamentar el desarrollo de modelos civiles de respuesta para hacer frente a estas dificultades. La adaptación más avanzada está constituida por el civil tratamiento táctico de heridos en emergencias [Tactical Emergency Casualty Care (TECC)] que se deriva del militar tratamiento táctico de heridos en combate [Tactical Combat Casualty Care (TCCC)]. Fue el propio comité de tratamiento táctico de heridos en combate [Committee on Tactical Combat Casualty Care (CoTCCC)], gracias a la labor de estudio que realiza, quien destacó por primera vez la estrecha relación entre el entorno táctico y una atención adecuada del herido. Son muchos los que atribuyen al TCCC el mérito de constituir un importante factor en la reducción de las muertes potencialmente evitables en combate hasta los niveles más bajos de la historia conocida.2-4 No obstante, la continua aplicación del TCCC y el cumplimiento de los principios del TCCC a lo largo de todas las unidades en combate resultan contradictorios.5 En el sector civil, el C-TECC ha asumido este papel, actuar como grupo de desarrollo de buena prácticas para la prestación del tratamiento a los heridos en entornos prehospitalarios civiles de alta amenaza. El TECC ha sido aceptado y respaldado a nivel nacional por organizaciones profesionales, municipios y organismos estatales.6-9
Sin embargo, como indican algunos informes militares, la mera presencia de las directrices para el tratamiento de heridos no reduce la mortalidad. La clave radica en una implementación eficaz por niveles de estos protocolos de tratamiento de los heridos y de modelos de respuesta para las operaciones más complejas. Este documento presenta un modelo único con una amplia estrategia de toda la sociedad para la integración del TECC que combina con un modelo de programa civil históricamente exitoso las lecciones probadas en combate a lo largo de los últimos 14 años.
Más lecciones probadas en combate: el Programa Ranger Primer Interviniente [Ranger First Responder Program]
En Estados Unidos los IVAs resultan cada vez más habituales, más complejos y más letales. El reciente atentado de Boston supone un cruel recordatorio de que los principios de respuesta ante una alta amenaza han de recoger una estrategia frente a «todos los peligros». No obstante, normalmente los ITAs continúan siendo el tipo de IVA más habitual y mediático. Los últimos datos del Federal Bureau of Investigation (FBI) sugieren que a lo largo de 14 años, desde el 2000 hasta el 2013, se produjo un notable aumento tanto en el número de ITAs como en su gravedad. Además, durante la segunda mitad de este período de tiempo, desde el año 2007 hasta el año 2013, el número de ITAs hizo más que duplicarse (pasando de 6,4 a 16,4 incidentes al año) y éstos resultaron más letales (el 76% de todos los heridos y el 75% de todos los muertos se produjeron en este último período de tiempo). Según el FBI, la mayoría de los incidentes de tirador activo duran menos de 12 minutos y un 37% terminan en menos de 5 minutos. Los mismos datos revelan que el 50% de los mismos finalizan con la llegada e intervención de la policía y la gran mayoría terminan de forma violenta.10 Estos datos resultan fundamentales a la hora de analizar las lecciones aprendidas en combate y aplicarlas al ámbito civil.
Algunos informes recientes sugieren que entre el 24% y el 28% de las muertes de militares durante los últimos conflictos de Afganistán e Irak eran potencialmente evitables.11,12 Se comprobó que entre 2001 y 2004 la tasa de muertes potencialmente evitables entre los fallecidos de las fuerzas de operaciones especiales estadounidenses fue de aproximadamente el 15%. 13 Sin embargo, dicha tasa fue de tan solo el 3 % entre 2001 y 2010 en el 75º Regimiento Ranger [75th Ranger Regiment].14 El programa Ranger Primer Interviniente (RPI) supuso un elemento clave para lograr esta importante reducción de la mortalidad en combate.15 El 75º Regimiento Ranger ha demostrado un gran éxito a la hora de integrar el tratamiento de los heridos como una competencia profesional fundamental del soldado. El programa RPI se basa en cinco aspectos clave: (1) responsabilidad del mando, (2) tratamiento de heridos como misión común, (3) lenguaje operativo común del tratamiento de heridos, (4) formación universal y (5) proceso dinámico de perfeccionamiento (es decir, informes post-acción [after-action reports] y obtención y análisis de datos sobre el tratamiento de heridos para validar los esfuerzos y mejorar el rendimiento).16
La responsabilidad del mando del programa RPI fue primordial. En 1998, el Coronel Stanley McChrystal, comandante del 75º Regimiento Ranger por aquel entonces, incluyó la formación sanitaria como parte de las «Cuatro Grandes» áreas comunes en las que centrar la formación de un Ranger (las otras tres eran el tiro, el adiestramiento físico y las tácticas de pequeña unidad). McChrystal ordenó que todo soldado del 75º Regimiento Ranger fuera capaz de tratar y evacuar a un herido que sufriera una de las tres principales causas de muerte evitable prehospitalaria en el campo de batalla: hemorragia en extremidades, neumotórax a tensión y obstrucción de la vía aérea).17-19 La orden de McChrystal respaldaba también el segundo aspecto clave del tratamiento de heridos como misión común para todos los Ranger. Estos dos aspectos reconocían que una intervención lo más temprana posible resultaba fundamental en el tratamiento de heridos y que resultaba necesario que muchas de las técnicas para salvar vidas fueran inculcadas a los primeros intervinientes no sanitarios que van a encontrarse en el lugar donde se produzca el herido. Después del desarrollo inicial del programa RPI en 1998, los elementos de este programa se integraron posteriormente en todos los ejercicios de adiestramiento de unidad.14
Para fomentar el liderazgo del mando en cuanto a la formación en el tratamiento de heridos, los Ranger crearon el curso de formación en el tratamiento de heridos para mandos Ranger [Casualty Response Training for Ranger Leaders course]. Este programa de instrucción destacaba la importancia de tomar decisiones tácticas informadas que se tradujeran en un menor número de bajas al mismo tiempo que se cumplía la misión igualmente. A los mandos operativos se les enseñó lo relativo a planeamiento de contingencias por heridos, puntos de recogida de heridos [casualty collection points] y evacuación de heridos. Los principios básicos destacaban las implicaciones tácticas del tratamiento de heridos y la importancia de que las capacidades de tratamiento de heridos se distribuyeran por todas las especialidades profesionales militares.
El tercer aspecto clave del éxito del RPI radica en el lenguaje operativo común del tratamiento de heridos, junto con la rápida integración y actualización del material que incluye las últimas recomendaciones del CoTCCC y otros grupos de expertos. El RPI toma como fundamento los conceptos del TCCC y en base a ellos se actualiza constantemente a través de una creciente experiencia operativa y de las directrices actualizadas del CoTCCC. El programa RPI prepara a todo Ranger para identificar y tratar las tres causas más comunes de muerte evitable en el campo de batalla.12,20 Al igual que sucede con otros procedimientos, protocolos y directrices prácticas de tratamiento sanitario, tales como el Soporte Vital Avanzado Cardiaco [Advanced Cardiac Life Support] y el Soporte Vital Avanzado Sanitario [Advanced Trauma Life Support], la implementación universal del TCCC permite que todo Ranger que trate a un herido asuma rápidamente cometidos esenciales en la evaluación, tratamiento y evacuación de ese herido.
El programa RPI constituye una formación universal para todo Ranger. Los Ranger entendieron que el primer interviniente durante un escenario de combate con un herido sería seguramente personal no sanitario. Normalmente cuando una sección de Ranger se ve envuelta en una acción de combate cuenta con dos sanitarios que disponen de la capacidad para prestar la asistencia sanitaria más avanzada que resulta posible en un entorno austero. Pero también cuenta con hasta 40 personas capaces de identificar y tratar heridos. Por lo tanto, el programa RPI se diseñó para impartir tres niveles de formación que se basan en la misión principal y competencias del soldado. Formación, adiestramiento y expectativas operativas se dividen a grandes rasgos en tres categorías: familiarización [familiarization], capacidad [proficiency] y competencia [mastery] (Imagen 1). Esta distribución de capacidades y conocimientos constituye un gran multiplicador de fuerza. De hecho, según los autores Kotwal et al., el 42% de las aplicaciones de un torniquete y el 26 % de todas las intervenciones para controlar una hemorragia que se realizaron durante las operaciones de combate en las que participó el Regimiento Ranger entre 2001 y 2010 fueron practicadas por personal no sanitario.14 A través de un proceso dinámico de perfeccionamiento se documentaron, recopilaron y analizaron casi en tiempo real estos y otros datos sobre el tratamiento prehospitalario de heridos en combate. Esta metodología permitió mejorar y validar de forma continua e inmediata tácticas, técnicas y procedimientos prehospitalarios que, a su vez, reducirían la morbilidad y mortalidad en el campo de batalla.16 El éxito del modelo RPI para lograr reducir al mínimo las muertes prehospitalarias potencialmente evitables se basa en evidencias. Durante el proceso de perfeccionamiento del programa RPI se recopilaron los datos sobre un total de 419 bajas a lo largo de 7 años, los cuales revelaron una tasa de muertes potencialmente evitables en el entorno prehospitalario de combate del 0 %.14
Introducción del RPI en las calles de EE.UU.: La Cadena de Supervivencia del C-TECC
Los datos de combate demuestran claramente que la rápida aplicación de un procedimiento esencial para salvar vidas, el cual incluye mitigación de la amenaza, control de la hemorragia y evacuación rápida, reduce las muertes potencialmente evitables.20-22 Además, los cinco aspectos clave del programa RPI también resultan de aplicación a IVAs civiles dinámicos.
Las recomendaciones originales de 2011 del C-TECC articularon el concepto del TECC de la Cadena de Supervivencia de los heridos (Imagen 2) para hacer hincapié en la necesidad de un marco operativo común que abarcara tanto el tratamiento en el lugar donde se produce el herido como el tratamiento definitivo.23 El concepto de Cadena de Supervivencia se basó en las aportaciones de los miembros del C-TECC que previamente habían sido Ranger y los jefes de organismos civiles que habían ayudado a poner en práctica el modelo de cadena de supervivencia de la American Heart Association (AHA) [Asociación Estadounidense del Corazón] tan exitoso frente a los ataques al corazón.24
Las directrices del TECC en el ámbito civil, al igual que las del TCCC en el ámbito militar, proporcionan un lenguaje operativo común para el tratamiento de heridos que tiene en cuenta el entorno operativo y táctico. La Cadena de Supervivencia de los Heridos del C-TECC constituye un concepto formativo y educativo que involucra a todos los actores fundamentales para la reducción de las muertes potencialmente evitables en IVAs. La ejecución de estos pasos depende de la situación táctica, así como del papel del actor (por ejemplo, profesor, víctima, policía de patrulla, técnico en emergencias sanitarias). Lo que se evidencia a partir de modelos similares (por ejemplo, la Cadena de Supervivencia de la AHA) es que los primeros eslabones de la cadena resultan fundamentales para lograr el éxito. El programa RPI respalda en base a evidencias las directrices del TECC y un modelo para su implementación.
El Primer Prestador de Asistencia [First Care Provider]: Huye, Escóndete, Lucha [Run, Hide, Fight]… Trata
Los datos civiles y militares demuestran que la disminución del tiempo transcurrido entre el lugar donde se produce el herido y el tratamiento inicial para estabilizarlo reduce la mortalidad.20 En IVAs civiles e incidentes con múltiples víctimas la gestión del público y el acceso a los heridos constituyen tareas fundamentales y exigentes. Tradicionalmente a los primeros intervinientes se les han enseñado técnicas para, cuando responden a un incidente, minimizar las interferencias que pudieran ocasionar los espectadores. Sin embargo, varios acontecimientos recientes han demostrado que los intervinientes no sanitarios pueden suponer la diferencia entre la vida y la muerte. El término «espectador» no tiene en cuenta las continuas acciones demostradas por la población civil en momentos de tragedia; por lo tanto, el C-TECC ha adoptado el uso de «Prestadores de Primeros Auxilios» (PPAs) [First Care Providers (FCPs)], que se describen como aquellos civiles que se encuentran en la escena de un incidente con heridos, por lo que son los que se encuentran más próximos a los heridos y, por lo tanto, los que más pronto disponen del potencial para prestarles asistencia sanitaria.(8,25-27)
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