El soldado Ranger Primer Interviniente y las heridas potencialmente superables: transfusiones de Sangre Fresca Total (SFT) en el mismo lugar donde se ha producido el herido. Por Andrew Fisher.

Ejercicio de entrenamiento de los sanitarios del 75º Regimiento Ranger del Ejército de Tierra estadounidense

En los últimos años ha adquirido una gran popularidad e importancia en el ámbito militar el tratamiento táctico de heridos en combate [Tactical Combat Casualty Care (TCCC)], debido a la implicación en múltiples conflictos de las Fuerzas Armadas de muchos países, que ha supuesto un gran número de heridos y muertos en combate. El objetivo del TCCC radica en salvar vidas a través de una primera intervención en el mismo lugar donde se produce el herido de forma que no se produzcan víctimas mortales cuando pudieran ser evitadas.

Aunque gracias al desarrollo derivado de todo el concepto del TCCC se han producido importantes avances que ponen en manos de los que lo necesitan productos innovadores de todo tipo que permiten salvar vidas más y mejor, hay veces que la solución pasa más por mirar al pasado que no al presente, como explica en el siguiente artículo el Comandante Andrew Fisher, auxiliar médico en el 75º Regimiento Ranger del Ejército de Tierra estadounidense.

(Artículo publicado en el número de JUN16 de la revista gratuita Tactical Online)

Traducción del artículo original en inglés Ranger First Responder and Potentially Survivable Injuries: Fresh Whole Blood Transfusions at the Point of Injury, publicado por primera vez el 12 de junio de 2014 en el sitio web The Havok Journal, con autorización del autor y del director del sitio web.
ADVERTENCIA DEL AUTOR: este artículo tiene un carácter meramente informativo para el público en general, por lo que no ha de considerarse literatura médica o utilizarse con fines sanitarios y no se autoriza su uso como cita o referencia.

En los últimos 13 años ninguna otra unidad ha realizado más mejoras y contribuciones a la medicina militar y al tratamiento de heridos en combate que el 75º Regimiento Ranger [75th Ranger Regiment]. Durante más de una década, el Regimiento ha influido en el Ministerio de Defensa (MdD), en el Comité de Tratamiento Táctico de Heridos en Combate [Committee on Tactical Combat Casualty Care (CoTCCC)] y en la Asociación Nacional de Técnicos Sanitarios de Emergencias [National Association of Emergency Medical Technicians (NAEMT)], llevando la voz cantante en el desarrollo de tácticas, técnicas, y procedimientos (TTPs) innovadores que salven vidas en combate.

Dos de las TTPs del Regimiento Ranger que se adoptaron en el ámbito del tratamiento de heridos en combate son el uso de la ketamina en el lugar donde se ha producido el herido [point of injury] y la tarjeta de identificación de heridos [casualty card] del MdD.

Hace 20 años, cuando el CoTCCC publicó sus recomendaciones para el tratamiento de heridos en combate, el 75º Regimiento Ranger se las tomó muy a pecho, las puso en práctica y las elevó a nuevas cotas. El 75º Regimiento Ranger tomó los conceptos de sanitario de combate [Combat Lifesaver (CLS)] y tratamiento táctico de heridos en combate [Tactical Combat Casualty Care (TCCC)] y los combinó para crear el programa Ranger Primer Interviniente (RPI) [Ranger First Responder (RFR)]. Este programa RPI consiste en un curso de dos días en el que se enseña al alumno a identificar y tratar las causas más comunes de una muerte evitable en el campo de batalla: la hemorragia masiva, el neumotórax a tensión y la obstrucción de las vías respiratorias. También se incluye entre sus contenidos la prevención de la hipotermia, la terapia intravenosa y otras medidas necesarias para salvar vidas. Básicamente, el curso de RPI adoptó los conocimientos y las habilidades necesarias para disminuir drásticamente las muertes evitables en combate y los puso en las manos de todo Ranger.

Esto no llega a explicar por qué el 75º Regimiento Ranger tiene tanto éxito en el tratamiento de heridos en combate. Tanto éxito se debe al Sistema de Respuesta a los Heridos [Casualty Response System] dirigido por el Mando y a un dominio de los principios básicos a través de ensayos, repetición y acondicionamiento.

Tranfusión de SFT - Imagen 1

En el Regimiento, todos los Ranger y el personal sanitario son adiestrados en TCCC con actualizaciones anuales, se integran supuestos con heridos en las tácticas de pequeña unidad, la instrucción básica de combate y los ejercicios tácticos, y se utiliza el Registro de Heridos Pre-Hospitalarios [Pre-Hospital Trauma Registry (PHTR)] para mejorar el rendimiento y dirigir los esfuerzos.

Quizás el dato más significativo sobre la eficacia del programa RPI y todo el programa sanitario del Regimiento sea el hecho de que no se han producido muertes evitables a lo largo de los últimos 13 años de combate. Como se mencionaba anteriormente, una muerte evitable consiste en alguien que resulta muerto como consecuencia de una hemorragia masiva en una extremidad, de un neumotórax a tensión y/o de la obstrucción de las vías respiratorias. Eso no es poca cosa para una unidad de infantería, y mucho menos para una unidad de infantería que tiene, como mínimo, el 33% de sus efectivos desplegados y continuamente en combate desde octubre de 2001.

Actualmente el 75º Regimiento Ranger está llevando el tratamiento de heridos en combate aún más allá. El Ranger Primer Interviniente Avanzado (RPIA) [Advanced Ranger First Responder (Advanced-RFR)] será personal no sanitario especialmente seleccionado, que haya superado recientemente el curso RPI y que demuestre cierta disposición para la medicina. Este RPIA se centrará en el tratameinto de las heridas y será capaz de ayudar al Ranger sanitario [Ranger Medic] y realizar muchas tareas y procedimientos difíciles. El curso RPIA tendrá una duración mínima de 5 días / 40 horas en las que se estudiará anatomía y fisiología, procedimientos/técnicas para tratar heridas y farmacología.

Por supuesto, salvar vidas en el campo de batalla va más allá de evitar lo que actualmente se consideran muertes evitables; también existe una necesidad de mirar hacia el futuro. Dentro del 75º Regimiento Ranger el motor para el desarrollo de nuevas acciones sanitarias en el futuro consiste en identificar e implementar tratamientos para salvar a aquellos con heridas “potencialmente superables”. ¿Qué heridas son potencialmente superables? Heridas potencialmente superables son hemorragias no compresibles, hemorragias casi no compresibles y hemorragias articulares.

Un ejemplo de este tipo de heridas consiste en una herida en la cavidad abdominal que provoque una hemorragia interna. Existen muy pocos procedimientos que pueda hacer cualquiera en el mismo lugar donde se ha producido el herido. Sin cirugía inmediata muchos mueren en el plazo de una hora tras resultar heridos.  A pesar de los muchos avances en la medicina moderna, se han producido muy pocos avances en lo que respecta a disminuir la tasa de mortalidad de una herida troncal.  En ello se centra la atención del Regimiento; está liderando el camino en la búsqueda de una solución para el ámbito prehospitalario.

Los cirujanos y otros profesionales de la salud que improvisan y prueban nuevas técnicas durante la guerra son los que descubren la mayor parte de los avances realizados en el campo de la cirugía y el tratamiento de heridas. Desde 2001 no han faltado oportunidades para la innovación.

En el 75º Regimiento Ranger, en lugar de mirar hacia adelante para encontrar los tratamientos más novedosos, miró hacia atrás, hacia la Primera Guerra Mundial. Antes de los extendidos fluidos intravenosos isotónicos y componentes de la sangre, cuyo uso se hizo popular durante la guerra de Vietnam, se prefería la sangre total para tratar la pérdida de sangre. Los datos en los que se basó la recomendación de utilizar fluidos isotónicos son cuando menos erróneos.

El soldado Roy W. Humphrey, natural de Toledo (Ohio, EE.UU.) recibe una trasfusión de plasma sanguíneo tras resultar herido por metralla en Sicilia el 9 de agosto de 1943. NARA.

Aún no existen pruebas concluyentes que demuestren que el uso de fluidos isotónicos constituya una medida que puede salvar vidas en el caso de heridas traumáticas. Sin embargo, existe una amplia cantidad de datos que respalda el uso de productos sanguíneos para tratar un shock hipovolémico por pérdida de sangre. La sangre total tiene todas las propiedades necesarias para salvar vidas. Esas propiedades para salvar vidas son: glóbulos rojos que transportan oxígeno a los tejidos; plaquetas y proteínas de coagulación que propician la coagulación; y otras proteínas que ayudan a mantener la presión arterial. ¿Entonces por qué los proveedores de atención médica pre-hospitalaria, ya sean sanitarios, paramédicos, auxiliares médicos y/o médicos, habrían de confiar en otra cosa que no sea el mejor fluido salvavidas documentado que existe?

Los productos y componentes sanguíneos se encuentran en una variedad de tipos, entre los que se incluye la sangre fresca total (SFT) [fresh whole blood (FWB)], los glóbulos rojos empaquetados [packed red blood cells (PRBC)], el plasma fresco congelado [fresh frozen plasma (FFP)], el plasma seco congelado [freeze-dried plasma (FDP)] y las plaquetas. Si bien el uso de glóbulos rojos empaquetados es seguro y eficaz, existen ciertos problemas logísticos en cuanto a su uso. Los glóbulos rojos empaquetados se conservan refrigerados y tienen una vida útil relativamente corta. El contenedor necesario para poder llevarlos en una misión resulta problemático y engorroso. Hacen falta unas cajas especiales para mantenerlos a una cierta temperatura. Cuando se quiere llevar glóbulos rojos empaquetados, la unidad tiene que retirarlos del banco de sangre militar del lugar, ya sea durante un despliegue o en su acuartelamiento o base. Tanto el sistema sanitario civil como el militar utilizan  de forma regular a lo largo de Estados Unidos todos los productos sanguíneos, salvo el plasma seco congelado. Los militares franceses llevan utilizando de forma extensiva el plasma seco congelado desde 1994 con excelentes resultados. No obstante, en EE.UU. la agencia de medicamentos y seguridad alimentaria [Food and Drug Administration (FDA)] no autoriza su uso. Actualmente el Mando de Operaciones Especiales del Ejército de Tierra estadounidense [United States Army Special Operations Command (USASOC)] está estudiando el uso del plasma seco congelado [FDP].

Más allá del plasma seco congelado se encuentra la sangre fresca total (SFT). Los militares llevan utilizando la SFT desde la Primera Guerra Mundial. La sangre se compone de glóbulos blancos, plaquetas, glóbulos rojos y plasma. La dificultad, y problema de seguridad, de las transfusiones de SFT se debe a que la sangre del receptor y del donante han de ser compatibles. La compatibilidad de la sangre se encuentra en los glóbulos rojos y en el plasma. Existen dos tipos de antígenos: A y B. La sangre de una persona puede tener el antígeno A, el B, el A y el B (sangre tipo AB) o ninguno de los dos antígenos (sangre tipo O).

Rangers en acciónPara complicar más las cosas, la sangre de una persona produce anticuerpos para los otros tipos de sangre. Por lo tanto, la sangre tipo A contiene anticuerpos contra el antígeno B en su plasma. Existe un antígeno más, que es el factor Rhesus (Rh), el cual puede ser positivo (+) o negativo (-). Por lo tanto, cuando alguien dice que es A-, significa que tiene el antígeno A y no tiene antígeno Rh. El método preferido para una transfusión de SFT consiste en utilizar exactamente el mismo tipo de sangre, pero hay estudios que demuestran que transferir SFT del tipo O independientemente del tipo de sangre del receptor no sólo es seguro sino que además se ha realizado muchas veces desde la Segunda Guerra Mundial.

Existe una correlación entre la cantidad de anticuerpos en el plasma del donante y la gravedad de la reacción de rechazo en el receptor. Se han dado muy pocas muertes asociadas con las transfusiones de sangre tipo O. Dado que aproximadamente el 40% de los estadounidenses tienen sangre tipo A, todas aquellas personas con sangre del tipo A van a recibir sangre del tipo A y el resto recibirán sangre del tipo O.

El 75º Regimiento Ranger no sólo ha retrocedido en el tiempo, sino que además lo ha hecho con la intención de llevar la técnica de transferir SFT hasta el nivel más bajo, el del RPIA. La idea de enseñar la transfusión de SFT al RPIA se acogió con cierto escepticismo. Algunos profesionales sanitarios consideran que podría resultar peligroso que personal no sanitario realice una tarea tan crítica. Pero en la práctica el profesional sanitario de mayor rango sobre el terreno va a mitigar cualquier riesgo a través de su supervisión y asesoramiento. Esto va a permitir que las transfusiones de SFT se realicen de manera segura y oportuna. El algoritmo establecido se encuentra detallado e incluye múltiples respaldos.

Kit para trasfusiones Field Blood Transfusion - Special Operations Forces (TMM-FBT-SOF), de Chinook Medical Gear.Cada soldado Ranger que llega a la unidad recibe una lista con una serie de puntos que necesariamente ha de completar. El primero de ellos consiste en asegurarse de que el Ranger tiene un kit para transfusión adecuado; el segundo, que tenga todas las vacunas al día; y el tercero, comprobar exactamente su tipo de sangre en el laboratorio del hospital local. Este proceso se realiza con cada nuevo soldado Ranger que llega a cualquiera de los cuatro batallones, incluso si ya lo hizo durante la formación básica o el reconocimiento médico de ingreso. Dos pruebas de laboratorio (al ingresar en el Ejército de Tierra y al llegar a la unidad) que confirman el mismo tipo de sangre le da al personal sanitario una gran confianza sobre su grupo sanguíneo, casi el 100%.

Cada sanitario de sección lleva un listado con todo el personal de su sección. La lista incluye el grupo sanguíneo de cada miembro de la sección y cuando a una unidad orgánica de Ranger en zona de operaciones se le asigna personal de otras unidades, tales como EOD, la prueba sobre el grupo sanguíneo se realiza en el puesto sanitario militar local de zona de operaciones. Los soldados Ranger con sangre del tipo O tienen que realizar una prueba adicional. Se miden los niveles de anticuerpos IgM anti-A y anti-B. Se identifica a aquellos Ranger con niveles bajos de anticuerpos, que serán “donantes universales”.  Una tercera prueba de respaldo consiste en otra forma de comprobar el tipo de sangre mediante una Eldoncardâ. Esta tarjetita tiene cuatro círculos pequeños con un antígeno diferente cada uno. Para comprobar el grupo sanguíneo, el Ranger mezcla dentro de cada círculo una cantidad muy pequeña de agua y sangre. Como se ha mencionado anteriormente, cada tipo de sangre contiene unas proteínas que lo identifican como A, B, O, AB y + o -. Este proceso es similar al de laboratorio. La precisión de esta prueba para identificar correctamente el grupo sanguíneo es cercana al 100%. El objetivo de este paso es contribuir aún más a que el RPIA y/o sanitario tengan la certeza de que el receptor y el donante tienen el mismo grupo sanguíneo.

El protocolo está escrito de tal manera que en cuanto alguien resulta herido el sanitario le inyecta 1 g. de ácido tranexámico por vía intravenosa durante 10 minutos. Mientras se mezcla el plasma seco congelado [FDP], pide SFT del mismo grupo sanguíneo. Una vez se identifica al donante del mismo grupo sanguíneo, el RPIA confirma con el sanitario que el nombre y grupo sanguíneo son correctos. El Regimiento Ranger utiliza un kit para transfusión de sangre que viene envasado. Llegados a este punto, el sanitario o bien se encontraría atendiendo las necesidades del herido o triando/tratando otros heridos. Si no hay respuesta, o aún presenta signos y/o síntomas de shock, el herido puede recibir otra unidad de SFT.

Si se tiene que sacar la segunda unidad de sangre del mismo donante, el donante ha de ser evacuado con el herido. Existe la teoría de que en casos extremos se podría llegar a sacar una tercera unidad de sangre del mismo donante, pero en ese caso el donante no puede tener ninguna herida o enfermedad crónica, ya que podría desembocar en una situación catastrófica. Si el herido necesita más de dos unidades de sangre, o no hay disponible sangre de un grupo sanguíneo similar, se utilizará un donante del grupo sanguíneo predeterminado O con bajos niveles de anticuerpos. Toda la información se reflejará por escrito en las bolsas de sangre y todas las bolsas irán junto con el herido en todo momento.

Las transfusiones de SFT llevan salvando vidas en el campo de batalla desde la Primera Guerra Mundial. A medida que disminuya la participación en el conflicto de Afganistán, la capacidad de proporcionar el tratamiento definitivo a los soldados y Ranger heridos en combate será cada vez más difícil. La transfución de SFT parece ser la lección que se reaprende en cada nuevo conflicto. Con suerte, esta vez permanecerá al día en la mente de los profesionales sanitarios. Este sencillo procedimiento, realizado por un soldado de infantería, cambiará el campo de batalla y con suerte traerá más Ranger heridos de vuelta a casa.

Andrew D. Fisher es comandante auxiliar médico en el Ejército de Tierra estadounidense y se encuentra destinado el 75º Regimiento Ranger en Fort Benning (Georgia, EE.UU.). No tiene ningún interés comercial en los productos mencionados en este artículo ni existe ningún conflicto de intereses que reseñar por su parte. Las opiniones vertidas en este artículo son suyas propias y no cuentan con el respaldo del Ejército de Tierra ni del Ministerio de Defensa estadounidenses.
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