Aunque hoy día muchos han oído hablar ─incluso han recibido formación─ en Tratamiento Táctico de Heridos en Combate [Tactical Combat Casualty Care (TCCC)], puede que alguien no sepa que han sido necesarios 20 años para llegar hasta donde estamos ─y aún queda camino por recorrer─. El TCCC se inició estrictamente por y para el ámbito militar, aunque algunos de sus avances son aplicables ─y así se hace─ también en el ámbito civil. Su objetivo siempre ha sido claro: «salvar vidas en el campo de batalla». El TCCC no nació para convertirse en una marca o producto comercial, sino todo lo contrario. Se trata de toda una filosofía que pertenece a la Humanidad y cuyo éxito radica en su máxima difusión para que se llegue a aplicar siempre que sea necesario, siempre que haya una vida que salvar. Para explicarnos sus orígenes y evolución nadie mejor que Frank Butler.

DERECHOS DE AUTOR: Este artículo es una traducción de su original en inglés, Two Decades of Saving Lives on the Battlefield: Tactical Combat Casualty Care Turns 20, publicado en el Volumen 17, Edición 2, de Verano 2017, de la Journal of Special Operations Medicine (JSOM) [Revista de Medicina de Operaciones Especiales], realizada con la autorización de la actual editora de la JSOM, la TCol. Michelle DuGuay Landers. Todos los artículos publicados en la Journal of Special Operations Medicine están amparados por la legislación estadounidense en materia de propiedad intelectual y no está permitida su reproducción, distribución, transmisión, exposición, o publicación por otros medios sin el consentimiento previo por escrito de Breakaway Media, LLC. Para ello contacte con editor@JSOMonline.org.

Actualizaciones TCCC

Una Serie en Desarrollo

Dos Décadas Salvando Vidas en el Campo de Batalla:

el Tratamiento Táctico de Heridos en Combate [Tactical Combat Casualty Care (TCCC)] cumple 20 años

Por Frank K. Butler (traducido por Jorge Tierno Rey)

Doctor en Medicina, Miembro de la Academia Estadounidense de Optometría [Fellow of the American Academy of Optometry (FAAO)], Miembro de la Sociedad estadounidense de Medicina Hiperbárica y Submarina [Fellow of Undersea and Hyperbaric Medicine (FUHM)]

RESUMEN

Antecedentes:

Hace veinte años que se publicó en esta revista el primer artículo sobre Tratamiento Táctico de Heridos en Combate [Tactical Combat Casualty Care (TCCC)]. Dado que el TCCC es básicamente un conjunto de directrices sobre buenas prácticas en el tratamiento prehospitalario de heridas adaptadas para su uso en el campo de batalla, la existencia de una revista dedicada específicamente a la sanidad militar supuso una gran ventaja para la presentación inicial del TCCC en las Fuerzas Armadas estadounidenses.

Métodos:

A lo largo de las dos décadas siguientes, que incluyen el período de tiempo ininterrumpido más largo de conflicto armado en la historia de EE.UU., el TCCC evoluciona constantemente a medida que va aumentando la base de evidencias sobre el tratamiento prehospitalario de heridas y se van recibiendo comentarios por parte del personal sanitario que lo aplica.

Resultados:

El TCCC ha asumido un papel de liderazgo en la defensa de los avances en el tratamiento de heridos en el campo de batalla, tales como el uso activo de torniquetes y vendajes hemostáticos para controlar la hemorragia externa potencialmente letal; técnicas mejoradas de resucitación por fluidos en heridos con choque hemorrágico; mayor énfasis en el posicionamiento de la vía aérea y en la vía aérea quirúrgica para tratar las heridas en la vía aérea; una analgesia en el campo de batalla más rápida, segura y eficaz; el aumento en el uso del acceso vascular intraóseo cuando sea necesario; antibióticos en el campo de batalla; y la combinación de buenas prácticas sanitarias con buenas tácticas de pequeña unidad. Con el apoyo continuo de la revista Medicina Militar [Military Medicine], estos avances y la base de evidencias que los respalda fueron presentados a las partes implicadas en la aplicación del TCCC.

Propuestas/Efectos:

En la actualidad ─20 años después─ se ha comprobado que el TCCC supone una reducción sin precedentes en el número de muertes evitables en combate en aquellas unidades militares que han adiestrado a todos sus miembros en el TCCC. Como consecuencia de este probado éxito, el TCCC se ha convertido en el estándar para el tratamiento de heridos en el campo de batalla tanto en las Fuerzas Armadas estadounidenses como en las de muchas naciones aliadas. Además los miembros del Comité de TCCC [CoTCCC] y el Sistema Conjunto de Tratamiento de Heridos [Joint Trauma System] trabajan estrechamente con sus colegas del ámbito civil a través de iniciativas tales como el Consenso de Hartford, la campaña de la Casa Blanca «Detén el Sangrado» [Stop the Bleed] y el desarrollo de cursos basados en el TCCC de la Asociación Nacional estadounidense de Técnicos Sanitarios de Emergencias [National Association of Emergency Medical Technicians (NAEMT)] para garantizar que los avances en el tratamiento prehospitalario de heridos iniciados por los militares en el campo de batalla se traducen a la práctica civil en las calles de EE.UU. Los incidentes de tirador activo, los atentados terroristas con artefactos explosivos y las heridas del día a día que se producen en los accidentes de tráfico y en la violencia criminal presentan el potencial para salvar muchas vidas más en el sector civil. Junto con los otros componentes del Sistema Conjunto de Tratamiento de Heridos [Joint Trauma System] del Ministerio de Defensa estadounidense, el Comité de TCCC y el Grupo de Trabajo de TCCC [TCCC Working Group] han sido reconocidos como un recurso nacional y seguirán abogando por los avances relativos a las mejores prácticas para el tratamiento de heridos en el campo de batalla a medida que se identifiquen oportunidades de mejora.

Este artículo está dedicado al Dr. Norman McSwain, una de las figuras centrales en el desarrollo del Tratamiento Táctico de Heridos en Combate [Tactical Combat Casualty Care (TCCC)]. El Dr. McSwain fue un grande en la cirugía de emergencias [trauma surgery], un líder mundial en el tratamiento prehospitalario de heridos y un amigo para todo al que conoció. Después de establecerse la conexión inicial entre el Dr. McSwain y el TCCC a través del Almirante Mike Cowan, entonces Comandante del Instituto de Formación y Preparación Sanitaria de Defensa [Defense Medical Readiness Training Institute] en San Antonio, Texas, el Dr. McSwain se convirtió en ese momento en un influyente colaborador y defensor de los conceptos en constante evolución del TCCC. Los avances tanto clínicos como organizativos que ha experimentado el TCCC a lo largo de los últimos 20 años se deben en gran medida a este destacado cirujano e inspirador líder.

Introducción

Hace veinte años que se publicó en la revista Medicina Militar [Military Medicine] el primer artículo sobre el TCCC. Dado que el TCCC es básicamente un conjunto de directrices sobre buenas prácticas en el tratamiento prehospitalario de heridos adaptadas para su uso en el campo de batalla, la existencia de una revista dedicada específicamente a la sanidad militar supuso una gran ventaja para la presentación inicial del TCCC en las Fuerzas Armadas estadounidenses. Los novedosos conceptos que se presentaron en el primer artículo sobre el TCCC eran muy diferentes a las prácticas de por aquel entonces en el tratamiento prehospitalario de heridos tanto civil como militar. Puesto que el TCCC se desarrolló específicamente para su uso en el campo de batalla, el gran número de lectores militares de la revista Medicina Militar la convertían en la revista ideal para publicar al respecto.

El Replanteamiento del Torniquete y la Necesidad del TCCC

La necesidad del TCCC surgió por primera vez tras el reconocimiento de una sorprendente paradoja en el tratamiento prehospitalario de heridos en el ámbito militar a principios de los años noventa ─1990─. Quedó documentado que las hemorragias en extremidades fueron la principal causa de muerte evitable entre los heridos en combate en Vietnam.¹ Si el 7,4 % de índice de muertes por hemorragias en extremidades ─porcentaje del total de muertos en combate─ del estudio de Maughon (193 de un total de 2.600 muertos) se extrapola al número total de militares estadounidenses muertos en Vietnam (46.233), el número estimado de muertes evitables por hemorragias en extremidades en ese conflicto ascendería a 3.421, una cifra impactante. Durante el conflicto de Vietnam las Fuerzas Armadas (FAS) estadounidenses no disponían ni de un Registro de Heridos del Ministerio de Defensa (MINISDEF) ni de un sistema de tratamiento de heridos en vigor, por lo que nadie estaba controlando el número de muertes evitables por hemorragias en extremidades en esa guerra y, por lo tanto, nadie estaba llevando a cabo acción correctiva alguna.

Incluso tras finalizar las hostilidades en Vietnam, siguió sin llevarse a cabo ninguna acción correctiva en las FAS estadounidenses, a pesar de los escritos de Maughon y el Coronel Ron Bellamy, que documentaron este gran número de muertes potencialmente evitables.

Sin lugar a dudas un torniquete bien diseñado puede detener hemorragias en extremidades y evitar la pérdida de vidas por este motivo, siempre y cuando el torniquete se aplique rápidamente y la fuente de la hemorragia no sea tan proximal en la extremidad como para impedir su uso.

A pesar de ello, en los cursos tanto civiles como militares de tratamiento prehospitalario de heridos que se impartían en 1992 se desaconsejaba encarecidamente el uso del torniquete por el temor a que los torniquetes causaran un daño isquémico en las extremidades. Tal afirmación ignoraba completamente el hecho de que los torniquetes se utilizan de forma rutinaria durante los procedimientos quirúrgicos ortopédicos y no se produce daño isquémico en tales escenarios siempre y cuando el tiempo de aplicación del torniquete se ajuste a unas normas aceptables. Por tanto, la aversión al uso del torniquete en 1992 no se basaba ni en evidencias ni en la lógica ─pero era casi universal y posiblemente más de 3.000 soldados estadounidenses pagaron por este error con sus vidas en Vietnam─.

Después de que en 1992 el Programa de Investigación Biomédica [Biomedical Research Program] de Guerra Naval Especial [Naval Special Warfare (NSW)] se diera cuenta de que este aspecto del tratamiento prehospitalario de heridos era un error y tenía que reconsiderarse, una posterior revisión de la literatura pertinente reveló que había muchos otros elementos del tratamiento prehospitalario de heridos que se practicaban por aquel entonces que no estaban debidamente respaldados por las evidencias disponibles ─la resucitación con fluidos, las precauciones con la médula espinal en heridas penetrantes, la analgesia en el campo de batalla, la reanimación cardiopulmonar prehospitalaria y el tratamiento de las heridas en la vía aérea, por enumerar algunos─. Además, a la mayoría de los sanitarios de Operaciones Especiales de la época se les estaba enseñando a realizar procedimientos tales como venodisecciones, pericardiocentesis y toracotomía con sonda pleural en el lugar donde se produce el herido [point of injury] a pesar de la falta de evidencias que acreditasen el beneficio de estos procedimientos realizados por sanitarios de combate en el campo de batalla.

Por ello se llevó a cabo un trabajo de investigación para revisar sistemáticamente los elementos del tratamiento de heridos en el campo de batalla que se practicaban en aquella época y realizar recomendaciones de mejora según se evidenciaran. Este proyecto se inició como un trabajo combinado del Mando de Guerra Naval Especial [Naval Special Warfare Command] y la Universidad de Ciencias de la Salud de los Cuerpos Uniformados [Uniformed Services University of the Health Sciences]; posteriormente se amplió para incluir a todos los componentes del Mando estadounidense de Operaciones Especiales [US Special Operations Command].

Además de una revisión exhaustiva de toda la base de evidencias sobre recomendaciones en el tratamiento prehospitalario de heridos, todas las nuevas propuestas se valoraron en el contexto del caos letal del campo de batalla. En este escenario también se ha de dar importancia al hecho de evitar bajas adicionales y cumplir con éxito la misión de combate que se tenga entre manos.

Los factores específicos del campo de batalla incluyen el hecho de que (1) el enemigo te puede estar disparando activamente mientras atiendes a los heridos ─lo que exige que esta atención se preste rápida y selectivamente─; (2) las intervenciones han de centrarse muy especialmente en las principales causas de muerte evitable en combate ─hemorragia, obstrucción de la vía aérea y neumotórax a tensión─; (3) los tiempos de evacuación pueden prolongarse mucho más que los observados en los Servicios de Emergencias Sanitarias urbanos; (4) los sanitarios de combate están bien entrenados, pero los que trabajan con unidades terrestres suelen tener mucha menos experiencia en el tratamiento de heridos que el personal civil de los Servicios de Emergencias Sanitarias; (5) suelen producirse varios heridos en un mismo incidente; y (6) puede que los sanitarios de combate tengan que atender a sus heridos en entornos exigentes ─desiertos, montañas, agua, operaciones nocturnas─ y por tanto deban disponer de un plan de tratamiento que tenga en cuenta esas condiciones.²

Asimismo, dado que el tratamiento de heridos en el campo de batalla lo proporciona el personal sanitario de combate, los aportes de los sanitarios militares [medics ─Ejército de Tierra─, corpsmen ─Armada─ y pararescuemen (PJs) ─Ejército del Aire─] resultaron fundamentales para esta reevaluación de los estándares en el tratamiento de heridos en el campo de batalla y fueron muchos los aportes que proporcionó este personal.² Al final de este proceso, se remitió el borrador de las primeras directrices de TCCC para su revisión a 26 voluntarios de los ámbitos de la cirugía, la medicina de emergencia y los cuidados intensivos y se tuvieron en cuenta e incluyeron sus comentarios según procediera. Por tanto, el artículo que se publicó en 1996 en la revista Medicina Militar [Military Medicine] comprendía un único conjunto de directrices de tratamiento prehospitalario de heridos que combinaban buenas prácticas de medicina clínica con buenas tácticas de pequeña unidad en la mayor medida de lo posible.

Orígenes

Poco después de la publicación del artículo sobre el TCCC de 1996, se le presentaron los conceptos del TCCC al General de División Les Berger, por aquel entonces Jefe de la Jefatura de Sanidad Operativa del Jefe de Estado Mayor de la Defensa [Chairman of the Joint Chiefs of Staff]. Él se encargó posteriormente de presentar un resumen de estos conceptos tanto al Consejo Superior Asesor de Sanidad Militar [Senior Military Medical Advisory Committee] como al Consejo de Supervisión de la Sanidad Militar [Defense Medical Oversight Committee], dos grupos de altos mandos del MINISDEF estadounidense. Ambos grupos tuvieron una respuesta en general favorable ante la información que se les presentó, pero de las sesiones informativas no salió ningún plan de acción específico.

Más tarde se presentó el conjunto inicial de directrices de TCCC en una serie de conferencias sanitarias tanto civiles como militares para dar a conocer estos nuevos conceptos y recoger los comentarios de una amplia variedad de audiencia sanitaria sobre las recomendaciones que se incluían.

El Coronel Bob Mabry ha definido los retos inherentes al hecho de intentar efectuar cambios en el tratamiento de heridos en el campo de batalla en las Fuerzas Armadas estadounidenses.³ Aunque la serie inicial de presentaciones fue bien recibida y no expuso ningún error conceptual significativo en las recomendaciones de TCCC, no se realizó ningún esfuerzo a nivel MINISDEF para renovar la práctica del tratamiento prehospitalario de heridos en combate.

Así que se puso en marcha un programa de introducción del TCCC unidad por unidad. Se informó sobre el TCCC al Contralmirante Tom Richards, Comandante del Mando de Guerra Naval Especial [Naval Special Warfare Command], el cual aprobó en 1997 las Directrices de TCCC para su uso en las unidades de Guerra Naval Especial [Naval Special Warfare (NSW)]. Más tarde se presentó el TCCC ante los mandos del 75º Regimiento Ranger, la Unidad de Misiones Especiales [Special Missions Unit] del Ejército de Tierra y los Pararescuemen del Ejército del Aire. Estas y algunas otras unidades innovadoras repartidas por todas las FAS estadounidenses eran las únicas usuarias del TCCC al principio de la guerra en Afganistán.⁴

El Comité de TCCC y el Grupo de Trabajo de TCCC

El Comité de TCCC (CoTCCC) ha sido la entidad responsable de los avances realizados en el TCCC más allá de las directrices originales publicadas en 1996.⁴ El primer artículo sobre TCCC indicaba que era fundamental establecer un proceso de actualización de las directrices de TCCC según lo demandaran la experiencia, las nuevas evidencias y la nueva tecnología. Esta necesidad se volvió más urgente con el inicio de las hostilidades en Afganistán en octubre de 2001. Esa guerra, seguida en 2003 por la invasión estadounidense de Irak, generó un flujo constante de información sobre heridos en combate que había que recopilar, evaluar, procesar y tomar medidas correctivas cuando fuera necesario.